近日，南京市第一医院陈绍良教授、张俊杰教授率领的心脏瓣膜介入团队，应用MitraClip二尖瓣夹成功完成一例外科成型环术后患者的二尖瓣缘对缘手术（TEER）。此类复杂手术鲜有国内团队能够完成，国际上也属少见。手术的成功标志着南京市第一医院瓣膜介入团队在复杂瓣膜病的介入诊疗方面再攀新高，也是江苏省研究型医院学会结构性心脏病专业委员会在心脏瓣膜病方面取得新进展，推动江苏省内结构性心脏病学科的发展。此次《门诊》杂志特邀南京市第一医院张俊杰教授接受专访，分享手术心得与经验，从第一视角体会MitraClip的全过程。
《门诊》：首先恭喜您与团队顺利完成本次MitraClip手术，据悉是全国为数不多完成此类病例的团队。本例患者是外科成型环术后瓣膜衰败、二尖瓣重度反流，您在制定手术策略时都有哪些考虑因素？这个病例的难点又在何处？
张俊杰教授：首先我来详细介绍这例手术。患者是一位81岁的高龄女性，8年前因二、三尖瓣反流合并心力衰竭、房颤于外院行外科二、三尖瓣成形手术，植入二、三尖瓣全周环，同时进行了房颤迷宫消融术，术后即刻效果可。但近半年来患者又出现活动后胸闷气喘，于我院外科门诊就诊，心超提示二尖瓣重度反流、心脏扩大。收治入院后我们开展了心内、心外、影像、超声等多学科团队的充分讨论。经食道超声提示二尖瓣成形环术后瓣叶退变，后叶P3区脱垂累及交界，重度二尖瓣反流。由于患者高龄且有心脏手术史，外科评估重做手术风险较高，转入心内科。
该患者存在心衰症状，满足介入手术适应证，我们初步制定了两个手术方案。第一个方案是valve-in-ring植入球扩瓣，但结合术前CT分析结果与该患者植入成型环质地较硬且呈D型的现状，存在较大的瓣周漏风险，因此排除这一选择。最终我们考虑TEER的方案，据我所知在国内做的也比较少。术前超声评估瓣口面积约3.5cm²，达到MitraClip要求瓣口面积的下限，拟于靠近内交界处植入一枚NTR。手术的过程充满了挑战，第一个挑战在于房间隔穿刺，这个病人有外科手术史，房间隔也做过修补，所以房间隔非常韧，造成穿刺的困难，术中穿刺针反复钻磨最终得以通过。建立工作路径也并非如想象中轻松，患者外科开胸术后的心脏发生转位，解剖学结构与正常有所不同，导丝无法以常规左上肺静脉路径入路，最后我们尝试把加硬支撑导丝送入左下肺静脉，建立了静脉通路。最后一重挑战则是大鞘难以通过房间隔，反复尝试无果后我们想到对房间隔进行球囊扩张，使用14mm的外周球囊扩张房间隔后终于顺利送入MitraClip系统。
左下肺静脉建立通路
我们常规在瓣上调整弹道，调垂直至4:30/10:30钟位，将NTR夹子送至交接区偏3区捕捞瓣叶。在超声下明确夹臂捕获足量瓣叶，grip至30°时测跨瓣压差为3mmHg。夹合后即刻反流状况减轻至trace，二尖瓣平均跨瓣压差仅为2mmHg，达到预期治疗效果。撤鞘后测得医源性房间隔缺损直径5mm，暂不需要干预。患者各项生理指标正常，手术顺利完成。
夹子关闭后反流基本消失
《门诊》：二尖瓣反流机制与解剖结构错综复杂，二尖瓣病变也有多种不同的治疗策略，针对此类复杂的外科成型环术后二尖瓣反流病变，您有哪些宝贵经验可以分享？MitraClip手术与其他治疗策略相比有何独到优势？
张俊杰教授：这例手术的术前我们做了非常周密细致的规划，包括食道超声评估、CT评估、多模态影像等，考虑到瓣口面积仅3.5cm²，一旦无法使用一个夹子完成手术，则可能需要更改手术策略选择外科治疗。因此术前手术方案的规划和制定极其重要，其中涉及内科和外科的沟通讨论，以及手术团队和影像团队的密切配合。这次手术通过了食道超声引导，克服了重重困难最终才得以成功完成。在术中我们随机应变，穿过房间隔、建立左下肺静脉通路、球扩房间隔等操作需要丰富的经验积累和相应的技术保证，也需要成熟的团队建设作为后备力量以应对突发情况或紧急情况。目前二尖瓣生物瓣术后衰败较为成熟的技术是valve-in-valve植入球扩瓣，这对瓣膜成型环有一定的要求，需要是圆形，且质地不能太硬，否则可能导致瓣周漏。这类患者若超声检查提示症状以二尖瓣反流而非狭窄为主，同时瓣口面积与反流位置满足条件，即可选择MitraClip进行治疗，在解决反流的同时不增加二尖瓣瓣口狭窄的风险。
《门诊》：在百逾台治疗二尖瓣反流的手术操作过程中，您对手术器械有着怎样的使用体验？MitraClip手术的治疗效果及术中并发症方面有何特点及优势？
张俊杰教授：目前在TEER方面，MitraClip无疑是应用最广泛、循证证据最丰富、安全性有效性最好的一款成熟器械，这已在国内外形成广泛的共识。我们中心目前已完成了160余台TEER手术，雅培MitraClip给我们带来了优秀的使用体验。这款器械能够通过使用+号快速调整Aorta Hug，确保在三腔心左室流出道切面夹子的弹道垂直于半环，做到精准抓捕，确保捕获足量瓣叶保障手术安全。MitraClip能够帮助术者更加得心应手地处理富有挑战性的病变，而最新的MitraClip G4系统能够进一步简化操作，为术者带来更好的手术体验。
《门诊》：TEER已逐步成为治疗二尖瓣反流最主要、最广泛认可的方式。您认为MitraClip对TEER技术的进一步推广和适应证拓展有何重要意义？您又如何看待MitraClip在心脏瓣膜病领域的发展现状及应用前景？
张俊杰教授：MitraClip目前的临床适应症有功能性二尖瓣反流（FMR），伴有心衰、经指南指导的最优化药物治疗（GDMT）后仍有3+以上反流、EF在20%-50%的患者使用MitraClip可有效降低死亡率，改善生活质量。对二尖瓣退行性病变（DMR）的患者，包括原发性或器质性的外科高危患者也是MitraClip典型适应证。COAPT、REHAPE-HF、EXPAND等研究证实了MitraClip在FMR及DMR外科高危患者中的获益。但目前早期反流大于等于中度的患者能否获益尚待权威随机对照研究的证实。同时，大部分FMR患者属于室性，而房性比例也占约20%，这部分患者能否稳定获益也需要临床研究的推动。DMR方面，外科中低危患者能否通过微创、低风险的MitraClip改善反流也是未来探索的方向。对于累及交界区或1区、3区的中危或中低危DMR患者，若术前超声判断可以通过MitraClip将反流改善至1+以下，可以通过设计随机对照试验验证其获益。总之，MitraClip未来的进一步推广和适应证拓展有赖于高质量RCT研究论证，期待循证证据的积累推动TEER技术再进一步。
专家简介
陈绍良南京市第一医院副院长、心血管内科主任，医学博士，主任医师，博士生导师，俄罗斯自然科学院外籍院士。享受国务院政府特殊津贴，获原卫生部突出贡献中青年专家、江苏省333高层次人才培养第一层次、江苏省突出医学成就奖、第一批江苏卫生领军人才、科教强卫工程医学杰出人才、南京市科技功臣、南京市劳动模范、南京市政府参事等荣誉称号。担任美国心脏病学院（ACC）及美国心脏学会（AHA）多个专科委员会委员、欧洲心脏学会（ESC）委员、亚太分叉病变俱乐部（APC）及CBS大会主席、亚太介入心脏病学会（APSIC）理事，国家卫健委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会副会长、中国研究型医院协会心血管循证与精准医学专业委员会副主任委员、中华医学会心血管病分会心血管临床研究学组组长、中国病理生理学会血管医学专业委员会常委等。担任《JACC Cardiovascular Interventions》杂志特约编委及中国区副主编、《European Heart Journal》中文版副主编，《Cardiology Discovery》副主编，《Catheterization Cardiolovascular Interventions》及《EuroIntervention》的特约编委等杂志的编委及多个SCI杂志审稿人。近年来获科技研究成果40余项，主持完成国内外多中心临床研究18项，取得医疗器械及新药研究等科技成果专利30余项；主编、副主编专著10部，参编20余部。作为第一或通讯作者发表SCI收录论文300余篇，单篇最高影响因子35.855。2014至2022年连续9年入选“医学”类中国高被引学者榜单，单篇论文最高被引用1000余次以上，为中国心血管专业论文被引最多篇次。主持完成《中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南》、参与制定《指南与共识》及《标准与规范》13项；双对吻挤压术（DK CRUSH术式）被2018年欧洲心脏病学年会（ESC）《心肌血运重建指南》向全球推荐。研发的经皮肺动脉去神经术（PA denervation，PADN）被新版《2022 ESC/ERS 肺动脉高压诊断与治疗指南》推荐为肺动脉高压介入治疗方法。2020年荣登全国心血管病专家学术影响力百强名单第二名。
张俊杰南京市第一医院副院长、主任医师，教授，博士生研究生导师。担任中华医学会心血管病分会青年委员、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治学组委员、国家卫生健康委冠脉介入培训导师、CDQI胸痛中心秘书长、国家结构性心脏病介入质控中心专家委员会委员、美国心血管造影与介入学会会员（FSCAI）、欧洲心脏病学会会员（FESC）、亚太介入心脏病学会委员 (FAPSIC)。担任亚洲分叉病变俱乐部及冠状动脉分叉病变峰会秘书长、美国经导管心血管治疗（TCT）主席团成员、及中国经导管心血管治疗（CIT）理事以及资深工作组成员。中华心血管病杂志通讯编委、国家自然科学基金评审专家、JACC中文版、JACC Cardiovascular Interventions中文版和EHJ Cardiovascular Imaging中文版编委。BMJ、Euro intervention、JAMA cardiology 等杂志的审稿人。近五年以第一作者或通讯作者发表SCI论文40篇（累计IF344；其中一篇EHJ，两篇JACC，四篇JACC CI），参编著作5部及国内外指南和专家共识10部。主持国家自然科学基金面上项目3项、江苏省六大人才高峰项目、江苏省发改委面上项目、南京市中青年拔尖人才项目。荣获2018 年中华医学科学技术奖二等奖（排名第二）以及2019 年江苏省科学技术奖一等奖（排名第二）。被南京市政府评为南京市人民满意的卫生健康工作者以及南京市有突出贡献中青年专家。获得第六届江苏省“百名医德之星”等荣誉。技术擅长：长期从事于心血管疾病的临床和研究工作，在冠心病和瓣膜性心脏病介入诊断与治疗，尤其是复杂高危病变介入治疗方面具有丰富的经验和娴熟的技术。本文内容为《门诊》杂志原创内容
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