指南第一线｜NCCN结肠癌指南2021年V2版更新要点速览

更新要点1：局部不可切除疾病

对于不能耐受卡培他滨或5-FU输注的患者，去除“团注5-FU/亚叶酸钙/放疗”的治疗选择。

更新要点2：辅助治疗

1）T3N0M0 [微卫星稳定/错配修复完整（MSS/pMMR），没有高危特征]：卡培他滨和5-FU/亚叶酸钙方案辅助化疗时程为6个月。

2）T3N0M0伴复发高危因素或T4N0M0（MSS/pMMR）：卡培他滨，5-FU/亚叶酸钙和FOLFOX辅助化疗时程为6个月，CAPEOX辅助化疗时程为3个月。

3）T1-3N1（Ⅲ期低危）：FOLFOX时程为3~6个月，6个月的1类推荐移除。

4）T4N1-2；任何TN2（Ⅲ期高危）：CAPEOX时程为3~6个月，6个月的1类推荐移除。FOLFOX时程为6个月，1类推荐移除。

5）复发高危因素[除高度微卫星不稳定（MSI-H）外]：除了低分化/未分化，淋巴管/血管侵犯，肠梗阻，检出淋巴结＜12枚，神经侵犯，局部穿孔，边缘接近、不确定或阳性外，增加肿瘤出芽。

6）注释修改：由于未能证实CAPEOX 3个月对比6个月的非劣效，3个月和6个月CAPEOX的5年生存（OS）率数值上近似（82.1% vs 81.2%；HR=0.96），而毒性减少，这些结果支持在大部分Ⅲ期结肠癌患者中，CAPEOX辅助治疗3个月可行。T1-3N1（Ⅲ期低危）结肠癌患者中，3个月CAPEOX的无病生存期（DFS）不劣于6个月；而3个月对比6个月FOLFOX的非劣效未能证实。对于T4N1-2或任何T、N2（Ⅲ期高危）的结肠癌患者，3个月 FOLFOX方案的DFS劣于6个月FOLFOX，而3个月CAPEOX对比6个月CAPEOX的非劣效未能证实，接受3个月治疗患者的3级以上神经毒性低于6个月方案（FOLFOX是3% vs 16%；CAPEOX是3% vs 9%）。

更新要点3：可切除同时肝和/或肺转移

1）辅助治疗时间框修改，围手术期治疗6个月。

2）治疗选择增加：考虑纳武利尤单抗±伊匹木单抗或帕博利珠单抗（优选）之后同时或分期行结肠和转移灶切除[仅限错配修复缺失（dMMR/MSI-H）]。但是注释中说明，免疫治疗数据有限，早期进展风险可能高于化疗。

更新要点4：不可切除的异时性转移

过去12个月内进行过FOLFOX/CAPEOX辅助治疗者，接受帕博利珠单抗治疗注明为“仅适用于dMMR/MSI-H”。

更新要点5：影像学原则

初始分期时PET/CT的作用更新。PET/CT并不常规应用，但是经过选择考虑行影像学指导的肝部治疗（如消融，放射栓塞等）患者可以行PET/CT检查。如果考虑肝部治疗或手术，肝脏强化MRI优于CT，而将强化MRI优于PET/CT的描述去除。监测方面，影像学指导肝部治疗结束后，PET/CT可考虑用于反应评估和监测肝部复发。

更新要点6：病理评估

1）第8版AJCC癌症分期手册将肿瘤细胞丛直径≥0.2 mm且≤2 mm，或10~20个肿瘤细胞成簇定义为微转移，推荐微转移可视为标准阳性淋巴结（pN+）。

2）KRAS，NRAS和BRAF突变检测：通过免疫组化（IHC）行BRAF V600E突变检测也增加为一种选择。

3）MSI/MMR检测：正常应存在阳性染色蛋白，染色阴性或丢失蛋白染色则为异常。IHC检测到丢失任何MMR基因蛋白表达后需要行进一步基因检测（未观察到表达蛋白的基因突变）。检测到异常MLH1 IHC后应进行BRAF V600E突变或MLH1启动子甲基化检测。存在BRAF V600E突变或MLH1启动子甲基化应考虑散发癌症。

更新要点7：手术原则

由于残余肝体积不足而导致肝转移灶不能理想切除时，可考虑使用术前门静脉栓塞，分期肝切除或钇-90放射栓塞。

更新要点8：进展期或转移性疾病的全身治疗

1）适合高强度治疗的患者增加初治治疗选择：纳武利尤单抗±伊匹木单抗（仅限dMMR/MSI-H患者），帕博利珠单抗注明为dMMR/MSI-H的优选方案。

2）不适合行高强度治疗的患者，增加Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki（HER2扩增，RAS和BRAF野生型）治疗选择。注释说明，经过HER2靶向治疗后具有部分活性，由于具有肺毒性（2.6%死于间质性肺炎），不适合用于具有基础肺疾病的患者。

3）后线治疗中，曲氟尿苷+替匹嘧啶方案修改为“曲氟尿苷+替匹嘧啶±贝伐珠单抗” 。

4）增加FOLFOXIRI+西妥昔单抗，FOLFOXIRI+帕尼单抗，曲氟尿苷+替匹嘧啶±贝伐珠单抗和Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki的剂量推荐。

诊断

结肠镜，活检，MMR/MSI检测，考虑腹部/盆腔MRI，胸部/腹部/盆腔CT，血常规，生化，CEA，合适患者行生育风险讨论和咨询。晚期肿瘤除了以上检查外，还应行RAS/BRAF突变，HER2扩增检测，考虑PET/CT检查，对于肝转移灶潜在可切除，行肝脏MRI。

治疗

1）适合手术切除者手术。大块淋巴结转移或临床T4b期考虑FOLFOX或CAPEOX新辅助治疗后手术。对于无高危因素的T3N0M0疾病可考虑辅助化疗，高危T3N0M0行辅助化疗。Ⅲ期行辅助化疗。

2）不可切除或不适合手术，5-FU输注+放疗或卡培他滨+放疗，之后评估是否转化为可切除疾病，行手术±术中放疗，或全身治疗。

3）存在同时性可切除肝和/或肺转移，同步切除，或新辅助治疗后同时或分期切除，或结肠切除，化疗2~3月后分期切除转移灶，对于dMMR/MSI-H患者考虑免疫新辅助治疗。术后行辅助化疗。不可切除肝和/或肺转移行全身治疗，每2个月再评估手术可能性，如果转化为可切除，切除后化疗；依旧不可切除者继续全身治疗。

4）可切除异时性转移，如果未行化疗，可直接切除或新辅助治疗2~3个月后切除，之后化疗或观察。接受过奥沙利铂为基础化疗方案者，术后可考虑观察，或行化疗。对于不可切除的异时性转移，如果12月内行过FOLFOX/CAPEOX辅助化疗，可以行伊立替康为基础的方案化疗，每2个月评估是否转化。辅助治疗超过12个月者，可以选择任何全身治疗方案。

5）进展期或转移性疾病，则根据MMR/MSI状态和KRAS/NRAS/BRAF/HER2扩增选择全身治疗方案。如化疗±贝伐珠单抗，化疗+西妥昔单抗/帕尼单抗（KRAS/NRAS/BRAF野生型和左半结肠），免疫治疗（dMMR/MSI-H），曲妥珠单抗+帕妥珠单抗或拉帕替尼，或Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki（HER2扩增，RAS/BRAF野生型）。