一次3小时的停电，酿成了一场万人中毒的食品安全灾难

2000年的4月1日，新世纪的第一个愚人节，日本雪印乳业公司北海道大树工厂生产了830袋脱脂奶粉，其中的450袋检测合格被装运，剩下的380袋被回炉重造，成为了4月10日出厂的750袋奶粉中的一份子。

这些脱脂奶粉并不是直接售卖给消费者的，把新鲜牛奶脱脂加工成奶粉，在运往下一生产环节的工厂，成为奶制品的原料，这样既可以延长储存时间也可以节省物流成本。

6月20日，雪印大阪工厂接受到了两个多月前出厂的这一批奶粉，有278袋，它们被加工成了其他的产品，有“雪印每日骨太”（一种脱脂奶）、“Cal-Power乳饮料”等。

3天后，这些产品陆续出厂进入到超市卖场销售，如往常一样热销，毕竟雪印这个品牌在日本老百姓心目中还是有相当高的地位。

雪印当时与明治、森永并成为日本三大牛奶品牌，并且是三者中的老大。雪印品牌诞生于1925年，当时靠北海道的牛奶生产黄油和奶酪发家，一方面帮助北海道牧民解决鲜牛奶不耐储存的问题，一方面打破了进口贵价乳制品的“垄断”。

总之，日本百姓对雪印这个品牌是有信仰的，其余两大牛奶品牌亦然，几乎每个日本家庭都是这三者中其一的忠实客户，即便它们的产品要比同类产品贵一半。

就这么一个国民牛奶品牌，它出事了。2000年6月27日，大阪市的医疗卫生机构突然收到很多求助，基本都是呕吐、腹泻等食物中毒引发的症状。

第二天，报告的人数继续增加，而且不仅仅在大阪，在歌山县、兵库县也出现了食物中毒的患者，他们的共同之处除了症状，就是都喝了雪印牌的低脂牛奶。

虽然很多线索都指向了雪印的产品，但雪印乳业公司官方却不紧不慢否认连连，也被人认为是在和稀泥，一副不见棺材不落泪的态度。

很快，证据就来了，大阪府立公共卫生研究院在雪印牌的低脂牛奶中检测到了A型金黄色葡萄球菌肠毒素，并确定此为引发食物中毒的原因。

在证据面前，雪印乳业公司才作出决定，追回由大阪工厂生产的30万盒牛奶，而此时距最早的食物中毒报告已经过去了近一周，有超过10000人受害。

截止到7月10日，病患调查结果显示已经有14780人受害，至少有155人因此住院，还有一位84岁的老人因食物中毒导致的并发症而去世。

事件影响之大，波及之广，被称为二战之后日本最大的集体食物中毒事件。

那么，究竟发生了什么？

首先，是这批低脂牛奶的来源，从食物中毒患者所提供的信息来看，他们饮用的低脂牛奶有两种包装，分别是500毫升和1升的规格，两者的包装上都印有“AHE”，即来自于雪印乳业大阪工厂。

所以最初的调查一定是从大阪工厂入手，在对该工厂全面的卫生检查中，涵盖95处加工设备的检测，他们从止逆阀中抠出一块硬币大小的奶块，经化验证实含有金黄色葡萄球菌。

然而，这并不是问题的源头，真正的元凶正是开头所写的那些产自北海道大树工厂的脱脂奶粉。

在这批奶粉出厂的前一天，北海道大树工厂因当地大雪而停电停工，时间从上午11点开始持续了大概3小时左右。算上通电后重新调试的时间，在乳脂分离的工序中，脱脂的牛奶在20-30摄氏度的环境中停留了4个小时。

由于乳制品的加工需要保持低温，停电后制冷设备也停工了，用于暂时储存剩余脱脂奶的大罐无法维持低温，整整6吨容量的牛奶暴露在室温中长达9个小时。

按照正常的逻辑，这一部分很可能已经变质的牛奶应该废弃处理，绝不应该重新投入生产。可是，工厂管理人员并没有这么做，可能的原因有二：一是当时北海道的天气寒冷管理人员放松了警惕，二是没有对微生物和毒素的基本认识。

工厂经理认为，即便这部分暴露于室温的牛奶有可能变质，但气温低加上后面有杀菌的工序，不太需要担心微生物污染的问题。

的确，牛奶处理中，高温杀菌的工序可以杀灭绝大部分微生物，恢复通电后生产出的830袋奶粉中也确实有450袋是通过了微生物的检测，包括金黄色葡萄球菌和大肠杆菌。

然而，高温并不一定能破坏微生物产生的毒素。 就以金黄色葡萄球菌来说，80摄氏度30分钟即可被杀灭，但其产生的金黄色葡萄球菌肠毒素在沸水中30分钟仍能保持活性，需要在218-248摄氏度下经30分钟才能使其毒性完全消失。

其实很多人都不太了解微生物毒素的危害，只是单纯认为把剩菜剩饭充分加热就能避免食物中毒，实际上在保存不恰当的情况下，常规的加热并不能完全避免食物中毒。

金黄色葡萄球菌广泛存在于自然界中，很容易过量滋生导致食物中毒，肠毒素的剂量仅需要1微克，所以它也是细菌性食物中毒的一种重要病原菌之一。

日常的食物中，最常检出金黄色葡萄球菌的是生鲜肉类，其次就是生牛乳，所以在牛奶加工厂中保持低温抑制细菌繁殖是非常重要的。

回到北海道的工厂，停电复产后的一批脱脂奶粉中有些虽然通过了微生物检测，但仍含有足够导致食物中毒的肠毒素，而对于那些连检测都没有通过的380袋奶粉，细菌超出标准10%，却没有被销毁，而是回炉重造与合格的批次混合稀释，使指标数值达标。

但这还不算完，更绝的是当这些毒奶粉被送到大阪工厂后，工厂有4个产品共用同一个调配罐，任何一条生产线出现问题都会波及到其余三种。

后来还发现，大阪工厂还存在隐瞒和不按规章操作的问题，检测出金黄色葡萄球菌的阀门理应每周清洗，但实际情况却是最近一次清洗已经间隔了3周，而且并没有清洗干净。

所以，正如那句“雪崩发生时，没有一片雪花是无辜的”，酿成如此食品安全灾难，也不是一两个环节的问题，体现的是管理和意识不足。

更为戏剧性的是，在45年前，即1955年，当时雪印刚刚开始给日本的小学供应牛奶，就出现了大规模的葡萄球菌感染事件，有1936名学生中招。

雪印公司的套路和45年后如出一辙，先矢口否认，见到铁证后连连道歉，召回产品，连原因都一模一样，同样是因为工厂停电导致微生物繁殖。

45年后，市场不再如此宽容，尽管雪印迅速停产整改，又迅速复产，但商家和消费者已经对它失去了信心，超市拒绝销售，市民不敢购买，雪印乳业公司的业绩一落千丈，总裁引咎辞职。