虽然人工心脏进入临床实践的时间也不短了，但在实际操作过程中，我们还是会犹豫这个患者究竟适不适合人工心脏，是不是需要心脏移植。在人工心脏技术不断进步的现在，这个问题依然持续存在。因此，我想主要结合JACC理事会与中国心力衰竭诊断和治疗指南的观点，分四期和大家详细地阐释一下这个问题。
2012-2015年的中国高血压调查数据显示，在≥35岁成年人中，心衰患病率为1.3%，即约有1,370万心衰患者[1]。由于晚期心衰的定义依赖于不断发展的治疗方法，因此流行病学的估计仍然是一个挑战。来自ADHERE（Acute Decompensated Heart Failre National Registry）国家注册的数据表明[2]，住院患者晚期心衰患病率为5%（n ≈ 23,000）。目前，有三个分类系统可描述晚期心衰[3]，纽约心脏协会（NYHA）功能IIIb和IV级；美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）D期；第三个INTERMACS分类系统，则专门对晚期心衰患者临床特征进行了详细叙述，以更好地定义预后和干预的紧迫性。这三个分类系统可并行使用，以便更精确地定义个体患者在这一进展性疾病谱系上的位置。对于晚期心衰，当药物治疗无效时，人工心脏（机械循环支持MCS，这里主要指左心室辅助装置）和心脏移植成为延长生命的唯一选择
。
图1 晚期心衰的三种分类法及描述（来源：J Am Coll Cardiol HF. 2020;8:523-36.）
左心室辅助与心脏移植两种治疗策略预后比
较
针对心脏移植的候选者，心脏移植与左心室辅助（LVAD）两种治疗方法，在术后1年和2年的预后方面已证实了相似性。2018年的Meta分析系统性地回顾了8项研究，共涉及7,957名晚期心衰患者[4]，结果显示，无论采用心脏移植或LVAD作为桥接治疗（BTT策略）还是作为终点治疗（DT策略），患者的1年死亡率均无显著差异。这些结果与美国器官共享联合网络数据库（United Network for Organ Sharing，UNOS）7,298例患者的回顾性分析一致[5]。研究者们发现，接受LVAD支持的患者与接受边缘供体心脏移植的患者，在生存率上没有显著差异。LVAD支持组还是边缘心脏移植组，1年和2年的存活率分别为89%和85%。而到了2019年发表的MOMENTUM 3试验结果中[6]，植入HeartMate 3的患者1年和2年存活率分别为86.6%和79.0%，这与2018年Meta分析的结果相符，且与心脏移植患者群体的2年生存率相当。
图2 晚期心衰患者，心脏移植和LVAD BTT间1年死亡率的森林图（来源：Ann Cardiotborac Surg. 2018;7(1):3-11.）
图3 晚期心衰患者，心脏移植和LVAD DT间1年死亡率的森林图（来源：Ann Cardiotborac Surg. 2018;7(1):3-11.）
图4 K-M曲线显示心脏移植前接受连续流LVAD者（等待名单中的患者，BTT），和边缘心脏移植者（和标准心脏移植相对应，研究中标准包括年龄>55岁、丙型肝炎阳性、吸食可卡因、射血分数<0.45，或供体与受体BMI不匹配率>20%）的生存率比较（来源：Ann Thorac Surg. 2015;100:522-7.）
图5 K-M曲线显示直接接受LVAD者，和边缘心脏移植者的生存率比较（来源：Ann Thorac Surg. 2015;100:522-7.）
图6 不同年代器械的关键临床试验中，使用LVAD支持的晚期心衰患者的生存率比较（来源：J Am Coll Cardiol. 2023;82:1464-1481.）
随着心脏移植患者筛选的精细化、移植手术技术的改进、术中心肌保护措施的提升、更有效的免疫抑制和抗菌药物的使用，以及通过右心室心肌内膜活检和基因表达谱测试来识别同种异体排斥反应，心脏移植后患者的中位生存期达到了12.2年[7]。而不包括全磁悬浮HeartMate 3在内的连续流LVAD支持（CF-LVAD）的平均存活期为7.1年[8]。 随着LVAD技术的进展，第三代全磁悬浮辅助泵已降低了泵血栓和中风的发生率。但另一方面，在器械实现完全可植入之前，感染和驱动线损伤的风险依然存在。此外，LVAD植入后的患者再住院次数高于心脏移植后的患者。因此，目前心脏移植相比机械循环支持（MCS），在长期和无并发症生存率方面的表现可能稍佳。
图6 LVAD的三十年演变，从脉动流到连续流（来源：Progress in Cardiovascular Diseases 82(2024).）
图7 新一代的LVAD的1年和2年生存率显著提升（来源：Progress in Cardiovascular Diseases 82(2024).）
如何判断心衰患者发展到了晚期心衰阶段
随着LVAD和心脏移植技术的发展，患者的生存率和生活质量都得到了显著提升。因此，所有药物治疗后仍有持续心力衰竭症状的患者，除非存在严重的不可逆并发症或无法治愈的衰弱，都应考虑转诊至更高级别的心力衰竭和移植中心。特别是对于活动能力受限的晚期心力衰竭患者，他们往往面临着疾病快速进展的高风险，如果未能得到适当的处理，可能会失去来之不易的接受治疗的机会。
将这些患者转诊至高级别心衰中心，一方面确保了持续的风险评估和患者教育，另一方面还为患者提供了参与临床试验的机会，并可与患者对心衰治疗的预后进行讨论。这里，最后一点尤其重要，因为这些患者常会低估不良预后的风险。再者，即使患者出现了终末器官功能障碍，正如我之前写过的一样，例如肾功能不全、肝功能异常、衰弱、恶病质、右心室功能障碍和固定的肺动脉高压等并发症，也不应成为转诊的障碍，因为这些状况往往是可逆的。如果患者能在终末器官功能障碍出现之前即转诊，其治疗选择和长期生存率将更佳。
准确评估心衰患者的预后对临床医生来讲，是一个挑战，需要结合临床、血流动力学和/或实验室、影像学检查结果综合判断与分析，其中部分检查可能在基层医院无法实现。尽管目前，我们都看到尚未有具体的指南说明，也缺乏何时转诊至高级别心衰中心的最佳时机的证据和建议，但近期发表的心力衰竭患者治疗的共识文件[9]，提出了一个简单的缩写“I NEED HELP”，其中的变量可作为转诊至高级别中心的触发因素。这些变量简单、易于获取且普遍可用，能够帮助到非心衰专科的医生同道们，如下图8。
图8 晚期心力衰竭的临床、生化、影像、血流动力学标志物和风险评估（来源：J Am Coll Cardiol. 2020;75:1471-87.）
图9 JACC共识中提出的，简化的转诊至高级别心衰中心的变量（来源：J Am Coll Cardiol. 2020;75:1471-87.）
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引用文献：
1.
中国心力衰竭诊断和治疗指南2024.中华心血管病杂志,2024,52(3):235-275.
2.
