针对糖尿病足缺血性溃疡病变的处理，提倡综合治疗，包括血管重建、减压、清创、换药、抗感染治疗、植皮、危险因素的控制，以及中医中药等。糖尿病足缺血性溃疡治疗目标在于缓解疼痛、促进伤口愈合、保存功能肢体、同时降低其它心血管事件风险。理想的糖尿病足保肢团队构建应包含多学科团队协作包括内分泌科、骨科、感染科、血管外科等。但是，目前很多医院基于现实因素，并不能构建这样理想的多学科团队。华山医院结合自身科室特点，建立了由血管外科、骨科、感染科、护理部皮肤科和内分泌科组成的多学科综合保肢团队，保证了糖尿病足患者能够获得综合性治疗，提高治疗效果。目前，糖足缺血性溃疡病人的血运重建的原则遵循Angiosome原则，将小腿足踝部分为3主干6区，针对不同区域的缺血（图1），开通不同主干。按照Angiosome理念进行血运重建，开通方式包括直接开通（DR）和间接开通（IR）。DR指直接开通缺血Angiosome区域的供血动脉，如果主干血管无法开通，转而开通其他血管即为IR。
图1. Angiosome原则
一项荟萃分析表明，相比IR，DR可以改善伤口愈合和肢体保肢率。事实上，随着认知的深入，Angiosome对治疗结果的影响因研究而异；根据Angiosome指导血管重建是否有效，很大程度上取决于患者的情况和预后指标（伤口愈合vs.保肢），以及是否存在良好的侧支循环。目前，主流观点认为足弓血管质量评估的临床重要性超过Angiosome概念。一项来自意大利的临床研究对比了DR和IR术后3个月愈合率、术后1年保肢率、生存率、免于小截肢发生率均无统计学差异；然而，对比足弓完整与否的影响时，则发现足弓完整患者组的术后3个月愈合率、术后1年保肢率、生存率均显著更高（图2）。由此表明，糖尿病足接受腔内治疗患者中，DR并不是预后良好的预测因子。足弓通畅是获得良好创面愈合和保肢效果的关键因素。图2. 对比足弓完整与否对结果的影响
一项纳入了4,78例患者，5,24条肢体的荟萃分析显示，踝下足弓血管的开通安全有效；膝下血管联合踝下血管开通有助于提高创面愈合率（图3）。图3. 膝下联合踝下血管开通由于单纯膝下开通
目前，有专家提出了Woundsome概念，即血管重建策略应该有针对性地指向供应肢体缺损或溃疡区域的动脉（包括足背动脉弓和侧支循环）。研究表明。根据Woundsome概念开通特定区域血管，能有效提高创面的愈合率（图4）。图4. 开通缺损或溃疡区域血管，有效提高愈合率
多学科团队协作提供综合治疗
华山医院建立的糖尿病足多学科团队为患者提供精准、全面的综合性治疗（图5）。骨科擅长开展各类截肢、截趾、截掌、矫形、糖足主动防护治疗。神经外科提供脊髓电刺激治疗，对于糖尿病足患者保肢、缓解疼痛、恢复血运、提高生活质量具有一定疗效。护理部进行各类伤口换药处理有效预防伤口感染，促进愈合。抗生素科制定规范的抗感染治疗流程，指导抗感染治疗。
图5. 华山医院糖尿病足多学科诊疗团队
单中心数据分析
MDT建立以来，血管外科收治了20例糖尿病足缺血性溃疡患者。在这组患者中，合并单溃疡占比65％，合并多个溃疡占比为10％，坏疽占比为25％；创面部位主要分布在足趾（30％）、前足（35％）、后跟（15％）和踝部（15％）；创面深度累及骨和关节的患者占比为30％，累及筋膜占比为15％。这组患者的血管病变主要累及股腘和膝下，血管重建方式主要是球扩和支架植入。
术后ABI显著改善，术后6个月维持在0.68。然后，靶血管通畅率维持得并不理想；术后1、6和12个月的靶血管通畅率分别为100％、80％和42.9％。术后创面完全愈合率为60％，平均愈合时间为16周。病例1（86岁，女性）
现病史：左侧股浅支架术后再狭窄，左足趾间感染伴溃疡，左跟部伴静息痛。
手术策略：开通支架再狭窄段，开通胫前和足背动脉。开通后，足趾部动脉血供有显著改善。
术后及随访：术后创面持续愈合，术后1个月较术前有显著改善。
病例2（55岁，男性）
现病史：右足趾坏疽、静息痛，在当地医院做过一次截肢伤口不愈3月；股浅远端至腘动脉闭塞，膝下股浅为唯一流出道。
手术策略及随访：腔内开通下肢动脉；术后3天行TMA＋VSD引流＋抗感染治疗。术后3个月，伤口完全愈合。
病例3（78岁，男性）
现病史：发现血糖升高15年，右第三、五足趾破溃坏疽3月余。
手术策略及随访：腔内开通胫前动脉，足弓血流恢复；术后在足踝外科性截趾手术。术后半年伤口完全愈合。
总 结
糖尿病神经病变和下肢血管病变是糖尿病足重要发病因素，尤其是下肢血管病变是导致糖尿病足高溃疡发生率及高截肢率的主要原因。足弓血管质量是影响糖足患者伤口愈合的关键因素，针对糖足CLTI的患者要尽量通过重建足弓血管实现保肢。针对糖尿病足的疾病特点，构建多学科、多模式和多途径的诊疗模式有助于提高糖尿病足创面愈合率，降低糖尿病足截肢率。
