操作阀门“错、漏、忘”的原因及对策

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   日常生活中常常会有这样的现象：急急忙忙出门后发现钥匙忘带了、拿错了；明明东西拿在手上，但到处找东西。二十世纪七十年代，西班牙的特纳里夫机场跑道上两架B747客机相撞，机毁人亡，估计370多人丧生，震惊了世界；2003年7月1日，在德国南部上空一架图-154客机和一架波音757货机相撞后坠毁，至少造成71人丧生。在全球发生的飞行事故中，空中交通管制员“错、漏、忘”造成的事故占相当大的比例。化工生产中，经常因开关错阀门、漏开关阀门、忘记开关阀门造成的安全事故比比皆是。

“错、漏、忘”是人类与生俱来的弱点，完全避免是不可能的。虽然这种现象无法避免，但是我们可以制定有针对性的措施来“防和补”，降低其发生的几率。双氧水生产过程中，操作阀门时经常出现“错、漏、忘”现象，特别是开停机过程中出现概率较高，造成跑料、混料、憋压和爆炸着火事故。因此，分析其原因，制定相应的解决措施，使其发生的概率控制在一个可以接受的范围，是我们管理中的重点工作。

一、“错、漏、忘”的定义及危

“错、漏、忘”三者之间既有联系也有区别的，既不能将三者割离开来，也不可能将其混为一谈。

1、错

错是一种有意识行为，但也并非有意识的过错，通常是因侥幸心理、技能欠缺、行为过失、违章等方面的因素所造成的错误。

2、忘

忘是一种无意识的行为，通常是因注意力的分散或记忆力短暂的模糊或丢失，导致对某个事项的遗忘而导致问题的发生。

3、漏

漏是一种无意识或有意识状态下的行为。它与“忘”既有相似也有区别。通常是执行程序不严、精力不集中的状况下发生的，是操作过程中一种疏忽行为。

根据公司编制的《误操作阀门造成的事件和事故》，将双氧水生产中操作阀门时出现的事件和事故分为以下类型：

错、漏、忘类型及所占比例如下

从危害程度讲，错的危害后果最严重

从发生的时间段分类，大致出现如下

从频率上讲，误操作阀门次数虽呈下降趋势，但居高不下，同一类问题由不同的人重复发生，说明工作中还有不足的地方。

二、“错、漏、忘”的原因

“错、漏、忘”产生的原因极其复杂，客观上有人的安全行为等因素，主观上有员工自身的问题，也有组织管理上的问题，主要表现在以下几个方面：

（一）、客观原因

1、人的不安全行为

从安全管理的角度来看，“错、漏、忘”问题是由于人的不安全行为引起的。据统计，事故和事件的80%以上是由于人的不安全行为造成的。

英国著名的心理学家Reason将人的不安全行为分为两类，一类是执行已形成的意向计划过程中的失误，称为疏忽和遗忘；另一类是在建立意向计划中失误，称为错误与违反。图1给出了Reason关于人的不安全行为的分类框架。这种分类分法有助于找出失误行为的不同机理。疏忽和遗忘常常发生在技能型动作的执行过程中，主要是因为人分散注意力或由于作业环境的高度自动化性质所致，因此需要加强系统的反馈机构或在工效学上进行改进从而能够及时纠正和恢复；错误往往比较隐蔽，短时间内较难被发现和恢复，人们可能会陷入认识上的“遂道效应”，即当面对与自己已形成的判断或概念不相容的信息往往会给予排斥，坚持先前的观点或决策，因此错误的恢复途径比较困难，也是要着力加了防范的失误类型。违反是在常规或应急情景下，操作人员为了“走捷径”或者认为现行规程不如自己的办法好或者不得不采取“冒险”作法。在这种情况下，操作人员一般不会放松注意力，随时要从反馈信息中做出判断或纠正。

人的不安全行为反映了人认识事物的过程，这个认知过程是人脑反映客观事物的特性与联系，并揭露事物对人的影响与作用的复杂的心理活动过程。只有在试图破译人的思维的“黑匣子”的过程中，才可能更加深入地理解人可能犯错误的原因机制，即不但要了解人犯了什么错误，还要研究人为什么会犯错误和如何犯错误。

人思维的“黑匣子”是个复杂的机理，决定了人心理和行为的复杂性。目前，复杂性科学研究一直困扰着识别人行为的复杂性，所以人的不安全行为难以预测和控制。

相反，GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》中人的安全行为中，只是列举了操作错误、忽视安全、忽视警告和有分散注意力等行为。与Reason人的不安全行为分类相比分类则显得十分粗放，不安全行为更多的把责任定性为人违反和错误方面，忽视客观存在的人的非意向行为。这对于分析人的安全行为，对于出现的安全问题并未结合人为因素来对症下药。

人的不安全行为的复杂性决定了“错、漏、忘”是不可避免的。

2、人因工程缺陷

设计部分阀门时没有很好进行人因工程设计，所以常常不便于操作、使用或维修，这些都容易导致操作失误。常见的缺陷有阀门操作空间不够或不合理，阀门排列相似，造成员工操作时容易认错而误操作阀门。

左上图为山东滨化滨阳燃化有限公司“1.1”中毒事故现场图片

（二）、主观原因

1、员工素质

⑴、操作技能不足

员工未掌握操作规程或因长时间未操作对操作规程生疏，产生“错、漏、忘”现象。如双氧水开停机年平均次数较少，部分员工对开停机操作规程生疏，不熟悉工艺流程、不熟悉生产现场情况，每次开停机时都有漏开关的阀门。2015年9月3日，V1103B出料调节阀后蝶阀漏开，氢化塔CD节切入时积料、憋压，氢化液贮槽液位降至7%。

⑵、安全意识不强

生产中，我们通过控制阀门，调节温度、压力、流量、液位、纯度和界面等参数，看似调整阀门一件很小的事，产生“错、漏、忘”时，其背后就存在一系列的安全隐患。如化验员取样时，由于放空阀开度过大，氮气大量排出，降低附近区域的氧气浓度，造成化验员氮气中毒。

⑶、工作习惯不良

错误习惯之一交叉工作，操作阀门后，去另做另一项工作（如取样、配水等），凭侥幸心理认为能提高工作效率，但人的注意力和记忆力并不是十分同步，就会出现忘的情况。如某员工打开V1301A/B进水阀门配纯水，然后去巡检排污等，由于时间控制不准未关进水阀门，造成纯水槽溢水。

错误习惯之二未养成确认的习惯，其一员工操作阀门后未与指令发出者进行确认，主要发生在开停机过程中；其二员工未确认操作阀门后的生产变化，主要发生在日常操作过程中。常见现象是操作阀门后就离开现场，“不观察变化、不确认状态、不及时沟通”的三不现象比较突出。2015年9月3日，双氧水停机时，丁班某员工启动第二组制氮机组，未开仪表气阀门，造成氮气氧含量超标。原因操作工不熟悉阀门，制氮机组启动后未确认是否运行正常就离开现场。DCS主控调整调节阀开度时不确认数值就按回车键的现象比较突出，并对各类报警声习以为常，造成多次误操作阀门的事件。某员工调整流量把设定值调错了，原来回流量是28.8t/h，本想调整到28.9t/h，但误输成29.8t/h，塔的液位狂涨，过了两个小时才发现。2005年3月31日晚6时15分，青岛碱业股份有限公司天柱化肥分公司双氧水生产车间突发火灾。当班工人违章作业，擅自把370多公斤的废双氧水抽入工作液配制釜内。同时，配制釜操作工人又违反操作规程，在未充氮气消除真空的情况下，打开了放空阀，又未向釜内加入纯水，就开动了搅拌机。当釜内温度超过操作指标要求的50℃，达到65℃的情况下，工作人员未关加温蒸汽阀门，擅自离开操作现场，导致配制釜内温度失控，最终发生爆裂，并引发火灾。

⑷、操作执行不严

    巡检规定要求每小时巡检一次，但总有个别员工不按规定执行，凭侥幸心理认为没事，这种错误的行为直接导致安全生产事故。

2004年4月22日，浙江宁波善高化学有限公司年产4万/吨双氧水装置发生爆炸。事故原因，操作工在当班巡回检查中，曾检查过双氧水残液分离器放空阀，但未按规定打开氧化残液分离器顶部的放空阀，氧化残液分离器内的双氧水分解产生的压力使之超压爆炸，继而引发双氧水车间其它设备的爆炸，造成一死一伤。

2、管理缺陷

⑴、操作规程的可操作性

如操作规程规定：开机前检查各项阀门，确保阀门处于正常状态。该操作步骤太笼统，不具可操作性，会导致漏忘情况的发生。我们的操作规程中“规定动作”不细、不到位，凭经验、靠口头，缺乏程序约束的“自选动作”大量存在。操作规程应注重操作“量”的概念，阀门的开度，要准确到“几扣”，而不是“打开”或“关闭”。否则容易产生错的情况。

⑵、操作指令的具体化

班组长在下各种操作指令时，要养成先安排确认相关阀门的开关状态再安排进出料操作的习惯，以培养工人养成良好的操作习惯；现场员工在接到操作指令后，要养成先确认相关阀门再进行操作的习惯，以避免指挥漏洞造成误操作。

2011年03月16日，氮气由V1104排污管道进入地下槽，将地下槽内的芳烃吹出。原因：早（乙）班现场员工在接到“给氢化床保压”的指令后，未对相关阀门进行检查确认，即打开V1104氮气阀门向床内充氮气，由于V1104的排污阀未关闭，致使氮气进入地下槽。

⑶、信息传递障碍

生产过程中，信息沟通不畅常常成为操作失误甚至事故的原因，个别员工操作阀门前后，不及时与DCS主操或相关人员沟通，尤其是班组交接班之间的沟通存在障碍。如：工作交接不够具体、明确，双方相互理解不够；交接班记录不清等。

2010年11月25日夜（甲）班再生V1409A时，大量氧铝粉随蒸汽进入工作液，造成萃取塔液泛。事件原因：白土床通蒸汽再生时，甲班班长曾要求二楼操作工到现场确认V1409A的各相关阀门是否在再生状态。但操作工因在上一班次曾经检查过，就没有进行确认。结果V1409A的出料阀门处于开启状态，大量氧铝粉进入工作液，造成一次严重的生产事件。安徽临泉双氧水厂也出现过类似事件。2015年5月18日，P801C开启后，大量循环水从主装置北地沟中溢出，经查是循环水排水阀门未关。主要原因是交接班不清，从17日早中夜三班口头交接，未记入交接班记录，到后来夜早班未交接，加之四班中休班回来对前期生产情况未确认，造成漏关循环水排水阀门。

⑷、规章制度不足、不严

有一些错漏忘的发生是由于规章制度本身的缺陷造成的，比如规章制度不充分，管理中执行不严。如吉化“2005.11.13”爆炸事故中的替班操作，规章制度是否允许。禁止交叉作业、未经批准禁止替班、换班等，这些规章制度是否健全，执行中是否存在折扣等。因口误、误听和操作术语不规范等也造成过误操作阀门，有没有规范的要求，让员工养成良好的习惯避免误操作呢？

⑸、缺乏监督检查机制

分析原因时，我们更多的强调了员工执行中的错漏忘，应该反思我们的监督检查还存在什么问题？如果说出了问题就处罚员工，而不找我们管理中的不足，谁都会做管理者。2016年，银泉公司共计开5次开停机，4次都有忘开关的阀门，除了员工执行的问题，管理中还存在监督检查不足，所以应建立健全监督检查机制，使每项工作完成的过程中存在的问题及时得到信息反馈，把问题消灭在萌牙状态中。 

每次追究错漏忘行为的原因时，发现其管理的缺陷和差错在不安全事件、事故征候及事故发生的时间和空间上早就孕育了的隐患，形成了直接或间接的因果关系。组织管理是防止错漏忘行为出现的一个重要屏障，管理性缺陷是员工个体失效的前提，任何显性失效案例都有它背后隐性失效的原因，规章制度执行不严导致的错漏忘现象归根到底是管理层的管理失效。

 [案例2]吉林石化“2005.11.13”爆炸事故

一、事故经过

2005年11月13日，吉林石化公司双苯厂苯胺二车间化工二班班长徐某替休假的硝基苯精馏岗位内操顶岗操作。根据硝基苯精馏塔T102塔釜液组成分析结果，应进行重组分的排液操作。10时10分，徐某进行排残液操作，在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，但没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致硝基苯初馏塔进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限，超温过程一直持续到11时35分。

在11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降，13时25分降至130.4℃。13时21分，徐某在T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，硝基苯中的硝基酚钠盐受震动首先发生爆炸，继而引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸，而后引发装置火灾和后续爆炸。

本次事故造成8人死亡，1人重伤，59人轻伤。本次爆炸直接损失1541.81万元。部分物料在短时间内通过装置周围的雨排水口和清净下水井由东10号线进入松花江，引发了重大水污染事件。

二、事故原因

直接原因：徐某在排残液过程中，错误停止了T101进料，在停料时又未关闭预热器加热蒸汽阀，造成长时间超温；系统恢复进料时，再一次出现误操作，又先开进料预热器的加热蒸汽阀，后进料。使进料预热器温度再次出现升温。由于温度急剧变化产生应力，造成预热器及进料管线法兰松动泄漏，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，并发生爆炸。这是事故的直接原因。

间接原因：

1）、工厂、车间的生产指挥失控。重组分的排液操作，属正常间断操作，不应切断进料，但从上午10点10分开始切断进料，排液操作，直到下午1点34分37秒的爆炸，整个过程只有一名班长在操作，安全生产指挥处于严重失控状态。

2）、工厂、车间生产管理不严格，工作中有章不循，排液操作是每隔7-10天进行一次不定期的间歇式常规操作，对于一项常规的简单操作，却反复出现操作错误，反映了工厂操作规程执行不严，管理不到位。

3）、徐某是一名五星级操作员，在常规的化工工艺操作过程中，多次出现错误操作，暴露出岗位操作人员技术水平低、业务能力差，反映出在员工素质的培训方面不扎实，员工在应知应会方面还不能适应安全生产的基本要求。

4）、生产技术管理存在问题。在车间工艺规程和岗位操作法中，对于该岗位在排液操作中应注意的问题，以及岗位存在的安全风险、削减措施没有明确，对超温可能带来的严重后果，也没有在规程中提示，应加以注意。工艺规程对装置的技术特点和安全风险没有明确阐述，岗位操作法缺乏指导性和可操作性。

5）、工厂、车间在生产组织上存在漏洞，在整个排液操作中，只有班长一人里外操作，缺少相互配合。班长在外操作时，操作室无人监控温度，也无人对温度控制负责，在超温后无人进行及时的调节或汇报，使得操作严重失控，导致事故。

点评：1990年，英国心理学家詹姆斯﹒里森提出称为事故致因的“瑞士奶酪”模型。在这个模型中，威胁由多个保护层的弱点或“漏洞”组成。当这些孔对齐时，威胁则有可能造成伤害，见下图。

该理论认为，一个不安全事件的发生必将是以下四个环节都出现问题：

（1）、组织因素：资源管理、组织氛围、组织过程；

（2）、不安全行为的监督：监督不充分、运行计划不适当、没有纠正问题、监督违规；

（3）、不安全行为的前提：操作者低于标准的条件（精神状态差、生理状态差、身体/精神限制)、操作者低于标准的做法（班组资源管理不善、个人的准备状态)；

（4）、不安全行为：差错（决策差错、技能差错、认知差错)、违规（习惯性的、偶然)。

该事故的不安全行为：首先错误地关闭进料阀门，忘关闭蒸汽阀门，再一次出现误操作，阀门开关顺序错误，先开进料预热器的加热蒸汽阀，后开进料阀门。

 不安全行为的前提：徐某替休假的内操顶岗操作，是否经常操作，个人的准备状态不佳，徐某多次出现误操作。

 不安全行为的监督：内操操作时缺少配合，主控操作室无人监督。

 组织因素：替班操作是否受控；岗位操作法缺乏指导性和可操作性；对于一项常规的简单操作，却反复出现操作错误，反映了工厂操作规程执行不严，管理不到位。

漏洞百出的保护层防线被突破的原因在哪里？组织管理缺陷常常是标准答案。

三、“错、漏、忘”的产生规律

通过对《误操作阀门造成的事件和事故》的分析和对比，我们发现，“错、漏、忘”有以下几个规律：

易发人群：精力不集中的员工、工作习惯不良的员工、正在受一定社会关系（如家庭纠分、人际关系紧张）冲击的员工、替班和换班的员工、调岗的员工。

易发时机：下班前的半小时、交接班过程中、接班后十分钟内、替班过程中、开停机过程。

易发时段：中午13时前后半小时、傍晚17时小前后半小时、凌晨1时、6时前后半小时。

四、“错、漏、忘”的预防措施

“错、漏、忘”中的“过失”和“无意识”，从心理学角度来讲，都属于人的潜意识范畴。所以，降低“错、漏、忘”的难点不在于降低那些有意识的错误，而应是克服那些“无意识”状态引起的安全隐患。我们很难改变人的无意识状态，但可以改变人所工作的条件、环境和管理等。

1、完善规章制度

禁止交叉作业，多项工作时，班长和副控及时协调，按轻重缓急顺序协调工作。制定替班、换班和上连班等制度。学习变配操作规程中的唱票复诵制度和航空中飞行员与管制号沟通中的复诵程序等，这些措施都能弥补沟通过程中发生的口误、误听和遗漏等行为，制订双氧水生产操作阀门复述确认制度。完善管理中监督的环节，制定《开停车管理规定》，形成一个层层确认、层层检查的监督体系。

2、规范交接班记录

学习飞机维修过程中的12条有害的人为因素：“要用记录本、工作单等记录形式进行交接，不能口头交接”、“检查一下上一班的施工并确认其工作记录，回到前三步施工，当你重新回来工作时，要重复前三步”。现行的四班三运转中存在空档期，规定休班班组上第一个早班时核实前三天交接班记录，使变更信息得到沟通确认。

3、制订技术措施

对排列较多易误操作的阀门加标识；完善位号编制方法，现有阀门、设备和操作按钮的编号多用数字和字母组合，其实从人的记忆的角度上，编号用位置与数字、字母组合更易记忆与辨认；改变阀门的安装角度，降低注意力不集中情况下的误操作。

4、开停机实行双岗制

开停机时主控和班长实行双岗制，现场员工和副控实行双岗制，必须有管理人员指挥开停机，用团队协作配合弥补个人“错、漏、忘”造成的失误。

5、营造责任氛围

每天重复做的事情很多，简单的、机械的、平凡的工作是最容易出现的问题，双氧水生产中每班每人开关阀门10余次，其中排污时忘记关阀门是经常出现的问题。海尔张瑞敏先生在比较中日两个民族的认真精神时曾说：如果让一个日本人每天擦桌子六次，日本人会不折不扣地执行，每天都会坚持擦六次；可是如果让一个中国人去做，那么他第一天可能擦六次，第二天可能擦六遍，但到了第三天，可能就会擦五次、四次、三次。到后来，就不了了之。有鉴于此，他表示，把每一件平凡的事做好就是不平凡。什么叫做不简单？能够把简单的事情天天做好，就是不简单；什么叫做不容易？大家公认的、非常容易的事情。非常认真地做好它，就是不容易。如何做到不容易，依靠的就是每个人的责任感。学习《误操作阀门造成的事件和事故》，让每位员工写读后感，这也是提高员工的责任感和安全意识的措施之一。

6、手指口述的培训

已有的研究表明：在简单重复性任务的操作过程中，人犯错误的频率大约为百分之一至千分之一。这意味着在简单重复性操作任务中每100次至1000次中有一次错误都应算是正常的。但在安全生产中，这是不可以接受的。进一步的研究表明，在一定条件下，经过培训可使操作者的可靠性得到改善，使人类简单重复性操作中的“错、漏、忘”频率降低到千分之一至万分之一。

    采用手指口述法的培训，在现场中目视员工操作阀门，提问员工对阀门和工艺流程的掌握情况，并询问操作阀门时与相关人员如何沟通，提高操作阀门时的可靠性。

结束语

容易犯错误是人类与生俱来的弱点，解决“错、漏、忘”是一个世界性的难题，完全避免是不可能的。我们只能在事前尽可能想得周到、全面一些，制定预防措施，降低其发生的机率，并及时采取纠正措施，避免发生严重后果，才能保障双氧水装置的平稳运行。

参考文献

1、预防错忘漏共保航空安全《中国科技博览》, 2010, 第35期

2、管制员“错、漏、忘”的分析及预防《中国科技投资》, 2014, 第A18期

3、“错、漏、忘”的成因及对策《科技信息》, 2013, 第10期

4、人的安全行为研究的难点和方法《中国煤炭》, 2006年,第11期

5、安全管理中的人为差错控制《上海空港第06辑》  2008年

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