CHINA STATUS｜2017健康中国达标行——强强联手，早达标；心肾保护，快行动

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2017-10-18 22:02

正文

2017年9月11日，“CHINA STATUS｜2017健康中国达标行”在杭州的西子湖畔如期举行，会议由浙江大学医学院附属第一医院朱建华教授主持，上海交通大学医学院附属同仁医院心内科邱朝晖教授、上海中医药大学附属龙华医院肾内科邓跃毅教授、浙江省人民医院肾内科何强教授、余杭区第一人民医院心内科袁红教授等出席会议，并分享了心内科及肾内科对于高血压管理的相关经验。《门诊》杂志特记录会议亮点，以飨读者。

朱建华教授：《中国心血管疾病报告2016》正式发布已有一段时间，请邱朝晖教授和何强教授分别从心内科和肾内科专业角度给我们解读一下我国心血管疾病以及慢性肾病（CKD）的现状及发展趋势？

邱朝晖教授：心血管疾病的发生和流行与社会经济、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关，并伴随工业化、城镇化、老龄化进程而加快。由于我国特殊的国情，经济快速发展，物质生活日渐丰富，老龄化人口也日趋增多，患心脑血管疾病人数快速上升。目前，心血管疾病死亡人数已经超越肿瘤死亡人数成为各种死亡原因构成比的首位。从《中国心血管疾病报告2016》可以看出，中国大约43％的居民死亡原因是心血管疾病，从连续的报告监测数据来看此死亡率还在持续增加，且农村的心血管疾病死亡率赶超城市水平（图1）^[1]。

图1. 1990～2015年中国城乡居民心血管病死亡率变化

何强教授：我国CKD患者基数非常庞大。一项横断面、全国性调查研究，使用分层抽样方法获取18岁或以上的代表性样本人群，完成了47,204名受试者的生活方式和药物史的问卷调查，并测量其血压，采集血液和尿液样本。调查结果显示，我国成年人CKD总体患病率高达10.8％，意味着全国约有1.2亿人患有CKD（图2）^[2]。而中国CKD患者伴高血压比例已高达71.2％^[3]，随着CKD 1期进展至5期，肾功能衰竭的同时高血压患病率也随之增加，到CKD 5期合并高血压的患者已高达91％（图3）^[4]。

图2. 我国成人CKD总体患病率

图3. 伴随CKD的进展，高血压持续增高

朱建华教授：肾脏疾病与心血管疾病息息相关，尤其是高血压。请邓跃毅教授和邱朝晖教授介绍一下这种密切关系在临床是如何体现的？高血压合并慢性肾病在心内科和肾内科药物选择的策略和需要注意的事项分别有哪些？

邓跃毅教授：确实当肾功能进展到CKD 5期或透析甚至终末期时，合并高血压的风险就会越来越高，治疗的难度系数也会越来越大。有研究显示，随CKD 1期进展到5期，血压达标率持续降低^[4]。而血压控制不佳又会显著增加CKD患者发展成为终末期肾脏病（ESRD）的风险（图4）^[5]，且高血压伴肾小球滤过率（GFR）下降的人群发生心血管事件（CVD）风险也会更高（图5）^[6]。做过透析的ESRD患者往往肾功能已无大碍，CVD才是其死亡的最主要原因。因此，对于高血压合并慢性肾病应该早期发现，早期干预，越早控制预后越好。

图4. 血压控制不佳显著增加ESRD风险

图5. 高血压伴eGFR下降发生CVD风险更高

邱朝晖教授：《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》调查显示，2012年我国18岁以上人群高血压知晓率、治疗率和控制率都有所提高，但与欧美发达国家相比还有很大差距，尤其是控制率仅为13.8％^[7]。2010年《中国高血压防治指南》指出，联合用药是治疗高血压的基本方法，也是血压达标的基石。JNC 8也指出：为达到目标血压值，绝大部分患者需要2种或以上降压药物联合治疗。对于CKD合并高血压患者的治疗，不仅仅是单纯地降低血压值，还需要观察尿蛋白和GFR，这是决定药物能否继续使用的关键。另外，CKD合并高血压患者的血压目标值也存在争议，140/90 mm Hg毫无疑问，但是有研究认为高血压合并CKD血压越低越好。

朱建华教授：降压治疗中，药物联合应用是一种趋势，请袁红教授以缬沙坦氨氯地平片为例谈谈SPC（ARB+CCB）在心内科的具体应用？在肾内科，情况有何不同，请何强教授为我们解读？

袁红教授：近年来，联合用药越来越流行，不仅因为其能使血压提早达标、达标率高，更因为能改善靶器官损害。比较ARB联合CCB组与CCB单药治疗组患者的各项心脏指数，发现联合用药组的左室肥厚、室间隔厚度等心脏异常指数均明显下降^[8]。临床上为使二级以上高血压患者血压尽早达标，一开始就可启动联合治疗方案，ARB联合CCB是黄金组合，其降压作用机制互补，均减少血管阻力，有协同降压的作用；同时，ARB扩张小静脉抵消单用CCB所致的外周水肿，降低不良反应事件发生率。对于单药治疗血压在140～150 mm Hg之间者，仍可以选用ARB+CCB组合，对于降压这件事应该“毫米必争”，严格达标，每1 mm Hg血压的下降都代表着生命的挽救，从而给患者带来最大的临床获益。

何强教授：CKD患者合并高血压，多数是难治性高血压，表现为夜间和清晨血压增高，对此类患者要求使用持久、稳定的降压药物。ARB和CCB的联合无论从依从性还是降压疗效方面都无疑是最佳搭档，实现持久达标。此外，ARB+CCB在降压的同时还可以保护肾脏，给患者带来临床获益。

朱建华教授：提到SPC（ARB+CCB），我们不能忽视CHINA STATUS的三期研究。请袁红教授简要总结CHINA STATUS系列研究给我国高血压防治带来哪些启示？

袁红教授：CHINA STATUS是缬沙坦氨氯地平单片复方制剂上市以来，在中国进行的一项系列临床研究。CHINA STATUS Ⅰ是现状篇，揭示了我国高血压人群的特点，即中国高血压知晓率低、治疗率低、控制率更是低；CHINA STATUS Ⅱ是治疗篇，在11,422例中国患者中证实了ARB+CCB单片复方制剂降压的有效性和安全性；CHINA STATUS Ⅲ是管理篇，发现ARB+CCB单片复方制剂可长期持久达标，在降压的同时更可以保护靶器官，且依从性良好。

朱建华教授：CHINA STATUS是一个RWS研究，对于RCT和RWS，我们如何恰到好处地将研究成果用于临床参考？这两者是什么样的关系？请邓跃毅教授为我们解析。

邓跃毅教授：RCT研究一直是临床试验设计的“金标准”，2016年12月美国前任总统奥巴马提出“利用真实世界证据取代传统临床试验进行扩大适应证”的议案被批准。真实世界研究（RWS）并不等于不采用干预性试验和随机化的试验设计，仍遵循严格的科学基础，植根于真实的临床实践，来源相当广泛，包括电子病历、医保数据库、电子设备和APP、患者登记项目，甚至于社交媒体。RWS可提供相关因素和医疗系统的特点以及如何影响治疗效果和结局的信息。重要的是，这些证据有可能使研究者节约时间和金钱，相较RCT研究都是设定在某一特定人群中,RWS可得到更广泛患者人群的相关回答。这些都是RCT的局限性，因此RWS是RCT的有力补充，旨在从患者角度评估医疗措施的“效果”，也是顺应大数据时代的产物。

总结

临床医师要谨记，我们治疗的是人，是一个整体，而不仅仅是某个疾病。ARB+CCB强强联合,机制上互补,在降压的同时还具有对肾脏靶器官的保护作用，真正给患者带来临床获益。ARB+CCB单片复方制剂（以缬沙坦氨氯地平单片复方制剂为例）还减少用药次数和种类,有利于提高患者依从性,帮助提高血压达标率和患者预后管理。《单片复方制剂降压治疗专家共识》指出，复方制剂的出现是高血压治疗的需求，而不是制剂学的需求，是高血压治疗理念的发展，而不是颠覆，是高血压治疗学半多世纪发展的客观要求与必然选择^[9]。这代表了高血压管理的走向和趋势，真正做到“以人为本”，回归真实世界。

参考文献

[1] 陈伟伟, 高润霖, 刘力生等.《中国心血管病报告2016》概要. 中国循环杂志, 2017; 32(6): 521-530.

[2] Zhang LX,et al. Lancet. 2012, 379 815–822.

[3] W Zhang, et al. Scientific Reports, 2016, 6:38768.

[4] Zheng Y, et al. Chin Med J (Engl).2013 Jun; 126(12):2276-80.

[5] Carmen A, et al.ArchInternMed.2012January9;172(1):41-47.

[6] Ninomiya T, et al. Circulation. 2008;118:2694-701.

[7] 《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》. 2015 Jun.

[8] 吕雄胜等. 心脑血管病防治杂志. 2005(6):32-34.

[9].《单片复方制剂降压治疗中国专家共识》专家组.中华高血压杂志.2012,20(7):623-627.

MCC批号EXF17091114 有效期2018-10-15，过期资料，视同作废

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