“实验室自建项目”是一个舶来品，源自于美国，英文原文为lab developed test，简称LDT，复数时用LDTs。尽管这个词的中文语义落脚点是一种项目，英文的表达是一种检测，但在诊断行业的商业语境里，实验室自建项目LDT通常指的是一种产品，一种由实验室在其内部基于制造商提供的分析物特异性试剂（ASR）和其它各种辅助材料进行个性化的组合搭配设计后所“生产”出的体外诊断产品，又或者是基于已经注册上市的IVD产品，进行修改或重新设计组合后进行超越其注册预期用途的临床使用，实验室基于其自身能力对LDT进行验证和使用，LDT未经药监部门的产品上市审批，仅供在该特定实验室内用于临床，不能销售给其它用户。在欧盟，此种实验室自制试剂被称为in-house test，顾名思义，区别于商业化的体外诊断试剂，此种产品仅允许在特定的实验室内部有限使用。
并不是所有的实验室都可以随意开发使用LDT，在美国，只有符合CLIA法案相关认证的临床实验室方可以进行LDT。美国CLIA（Clinical Laboratory Improvements Act）法案监管临床实验室 ，由于目前使用的为1988年的修订版本，此法案又称为CLIA’88，监管机构主要是The Centers for Medicare & Medicaid Services （CMS）。
LDT的出现满足了个性化临床诊断的需求，特别是当某些检测项目由于病患稀少（比如罕见病）而导致体外诊断试剂制造商不愿意投入资金将其试剂商业化上市时，LDT可以一种低成本高效率的方式满足临床所需。当然，检测的准确性必须由实验室全权负责。
LDT在美国的发展和监管充满了争议和博弈。LDT的出现之初，多用于低风险的检测项目，随着基因检测日新月益地发展和测序技术的迭代更新，靶向药和伴随诊断等新产品组合研发，目前LDT的检测准确率会极大地影响患者疾病具体类型的准确识别和随后的精准用药方案，临床风险徒增。基于对LDT的安全风险担忧，FDA于2014年10月颁布了一则LDT监督管理框架草案，拟根据产品的风险级别将部分中高风险的LDT纳入医疗器械的监管体系内；而美国的各大学术组织，特别是以医生为核心成员的协会组织，强烈反对FDA拟对LDT实施的监管，反对者认为LDT实质是一种医疗服务，CMS管得挺好，由其继续监管即可，同时担心FDA严厉的监管会误伤到个体化医疗的创新，剥夺了个体病患的正当临床需求。时至今日，FDA颁布的LDT监督管理框架草案仍只是一纸草案，尚未付诸执行。
中国监管机构对LDT的监管与美国有相似之处，但又具有中国特色。在《医疗器械监督管理条例》本次修订（“《新条例》”）生效（2021年6月1日）之前，无论是2000年的原条例，还是2014/2017年的修订版本，均规定“医疗器械使用单位（医疗机构）不得使用未依法注册或者备案的医疗器械”。第三方临床实验室属于医疗机构，其将未依法注册或备案的试剂用于临床诊断，构成对于上述规定的违反。
但事实上，部分诊断行业从业者，包括研发人员、制造商、检测医师，甚至卫健委下属中心的官员，都认为LDT在中国是可以合法进行的，其论据为《医疗器械监督管理条例》（2000年版，目前已失效）的第十条，该条规定“医疗机构根据本单位的临床需要，可以研制医疗器械，在执业医师指导下在本单位使用。”持此论点的人士认为尽管其后几版的《医疗器械监督管理条例》均删除了该条款，但也未明确禁止医疗机构自制医疗器械，法无明文禁止即可为。
我个人赞同监管应适当放松为LDT打开一扇大门的观点，但从法律专业的角度，我无法同意上述论点。因为上述论点其赖以支撑的第十条紧跟着还有第二款（《医疗器械监督管理条例》2000年版）“医疗机构研制的第二类医疗器械，应当报省级以上人民政府药品监督管理部门审查批准；医疗机构研制的第三类医疗器械，应当报国务院药品监督管理部门审查批准。”同样已经失效的《医疗器械注册管理办法》（2000年版）的第二十三条规定“医疗机构可以研制用于病人的医疗器械，研制阶段不能批量生产；所研制产品只限于在原研制单位使用，发给使用批准证书。证书有效期为两年，到期后应转为正式生产，并履行注册审批手续。”国家药品监督管理局“关于印发《医疗器械注册补充规定（二）》的通知”（已失效）要求“依据《医疗器械监督管理条例》第十条，《医疗器械注册管理办法》第二十三条的规定，医疗机构可以研制医疗器械，取得批准证书后，在本单位使用。”显而易见，第十条论据的提出者有意或无意地忽略了在先前的法律框架下医疗机构自制医疗器械仍要获得适当的批准和审查的要求，而事实上，据我所知，LDT的落地发展也并未严格遵循此种审查批准程序。其后几版的《医疗器械监督管理条例》均删除了原第十条，更挤压了LDT的合法生存空间，法律明文禁止临床诊断不得使用未注册或备案的医疗器械，并不存在“法无明文禁止”之说。
在《新条例》出台之前，国内两大监管机构对于LDT的态度和立场有微妙的分歧。药品监督管理部门几乎是严格按照旧版《医疗器械监督管理条例》的禁止性规定来理解LDT的。2017年，上海浦东新区和静安区市场监督管理局针对其各自辖区内的某IVD国际知名品牌商（经营方）和某知名三甲医院（购买和使用方）经营和使用未依法注册的医疗器械的行为分别进行了行政处罚（具体请见行政处罚书“沪食药监（浦）罚处字[2016]第2220160037号”和“静市监案处字（2017）第060201711068号”）。尽管案中详情未被外人所知，但这些处罚案例向体外诊断市场清晰地传递了药品监督管理部门对于类似LDT行为的监管立场。
另一监管机构卫健委对于LDT的官方表态刊登在其官网的两则提案答复中，2018年12月10日，卫健委在其官网上同时发布了两则答复函，其中一则关于临床毒物鉴定检测的提案答复中提到“根据《医疗器械监督管理条例》，医疗机构开展LDT是不被允许的”；另一则答复（“关于政协十三届全国委员会第一次会议第3059号（医疗体育类294号）提案答复的函”）更为直接，其提及“实验室自建方法自配试剂在临床工作中确有需求”“2014年修订公布的《医疗器械监督管理条例》删除了原来关于允许医疗机构使用自制试剂的规定，导致临床大量检验项目不能合法开展”“参照国外先进经验，实行实验室质量负责制。此管理方式与现行的《医疗器械监督管理条例》《体外诊断试剂注册管理办法》等法规规章存在冲突”“推动在条例中增加关于LDTs的条款，允许医疗机构（含第三方医学检验实验室）根据本单位的临床需要，研制体外诊断使用的医疗器械”。从这些答复来看，卫健委对LDT模式有共情，其内心希望可以通过修法突破现有监管框架，给LDT一个合法的名份。
随着《新条例》立法进程的发展，国家药监局在2020年11月19日在其官网刊登了一则对于人大代表的回复（国药监建〔2020〕27号），首次官方明确表态“临床上采用实验室自建方法开展检测确有需求”“我们认为对于发展日新月异的体外诊断试剂产品，应增加通过认可实验室能力的途径，使得新技术、新方法、新项目在一定范围内获得应用，这样一方面可以满足临床使用新技术需求，另一方面也可以促进创新产品的开发应用。《医疗器械监督管理条例》修订工作正在进行中，我们已经建议在条例中增加相关表述，明确国内尚无同品种产品上市的体外诊断试剂，医疗机构可以自行研制并在本机构使用。条例发布后，国家药监局将积极与卫健委就如何落实条例要求，沟通协调，完善相关顶层政策设计和管理，满足临床检测需求。”
至此，两大监管机构在LDT问题上的官方表态基本达成一致。
水到渠成，不出所料，《新条例》第五十三条规定“对国内尚无同品种产品上市的体外诊断试剂，符合条件的医疗机构根据本单位的临床需要，可以自行研制，在执业医师指导下在本单位内使用。具体管理办法由国务院药品监督管理部门会同国务院卫生主管部门制定。”首次立法明确赋予体外诊断行业的实验室自建项目（LDT）的合法性地位。
从立法技术上讲，这是一条留白式的条款，“符合条件的医疗机构”具体指符合哪种条件，“在执业医师指导下”指的是具备何种条件的执业医师，多少数量的执业医师，如何判定“国内尚无同品种产品上市”，由谁来判定，如何划定“自行研制”“本单位内使用”的物理和法律边界，LDT试剂是否可以在尚未注册的科研检测设备平台上进行？具体的管理办法都需要等待两大监管机构未来的制定。
我们不妨大胆的猜测一下，未来有很大的可能效仿美国CLIA的监管模式，在2013年“国家卫生计生委个体化医学检测试点单位”的试点基础之上并结合之前对于临床检验实验室和医疗技术临床应用的监管经验，由卫健委的某一个职能中心（比如临床检验中心NCCL）根据临床检验实验室的硬件、人员、临床和管理水平和定期的质评结果赋予实验室不同级别的认证证书，不同的认证级别对应可以实施不同风险级别的LDT。实验室对其LDT检测结果全权负责，并根据该实验室的临床资质和专业类别可以向机构（ToB）和患者个人（ToC）出具具有临床意义的检测报告。
一旦LDT获得真正的落地执行，将极大地解放临床检验实验室和各种分析物特异性试剂（ASR）生产商的手脚，从而给诊断市场带来更丰富和个性化的诊断产品。目前在欧美比较成熟但在国内仍处于早期发展的伴随诊断（CDx），多与精准肿瘤治疗伴随使用，诊断结果帮助临床医生为肿瘤患者选择合适的靶向治疗药物，降低医疗成本，提高存活率。但是，目前国内获批的伴随诊断产品几乎没有，当某种肿瘤的靶向治疗药物进行临床试验时，往往由于没有配套的上市批准的伴随诊断产品而导致试验无法开展，或者说，不能合法合规地展开。《新条例》第五十三条的引入将给伴随诊断带来极大的想象空间，通过LDT在保障安全有效的前提下为靶向治疗药物提供精准的靶向瞄准，解决伴随诊断的法规困境。目前国际上的伴随诊断检测的费用也很昂贵，LDT制度的引入有利于帮助生产商和服务商节约注册成本，结合创新靶向药的使用，最终实现以最小的成本引入创新的医疗产品福祉百姓的目的。
此外，我们要从一个更宏观的层面理解第五十三条的引入，LDT合法通道的建立彰显话事人对于医疗创新的高度重视。由于涉及人身健康，医疗行业无论是针对产品还是服务，从来都是一个被高度监管的行业。重重监管之下，倏忽打开一扇天窗，行业发展，未来可期。
