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徐医附院麻醉科 | 一例全麻胸科手术患者术中气胸及二氧化碳蓄积

新青年麻醉论坛 · 公众号 · 医学 · 2021-04-11 07:21

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早课学习

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文献资料

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机械通气致胸科手术中突发气胸的诊断及处理

【摘要】

◆目的：分析胸科手术术中发生气胸的原因、诊断及处理。

◆方法：对我院一例肺叶切除术中突发气胸的临床资料进行回顾性分析。此例患者在进行肺叶切除过程中突然出现血氧饱和度、血压进行性下降，并出现心跳骤停。

◆结果：经纤维支气管镜、床旁胸片等检查确诊为健侧肺张力性气胸，行胸腔闭式引流术，生命体征稳定后顺利完成肺叶切除。

◆结论：胸科手术中如出现1.突发血氧饱和度、血压进行性下降；2.一侧呼吸音突然消失；3.气道压迅速升高等情况应考虑气胸可能，尽早行床旁胸片检查，以免贻误治疗。

肺叶切除机械通气气胸是胸外科常见病、多发病，为肺表面或脏层胸膜破裂，空气进入胸膜腔所致。通常患者有胸痛、胸闷气急等症状，诊断上经胸片、CT检查均可明确，但在胸科手术中发生气胸，不仅危险，并且不易诊断。我科近期在行肺叶切除过程中遇见此类情况，经多科联合抢救，病人转危为安。

病史资料

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病例介绍

患者，女，67岁，因“咳嗽半月”入院。

查体：体型肥胖，全身浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音。

辅助检查：胸部CT示“1.右肺上叶尖段占位考虑为周围性肺癌可能性大。2.纵隔淋巴结显示。3.右侧胸腔少量积液”。

2011-11-28全麻下行右肺上叶切除+淋巴结清扫术，常规解剖肺门结构，并结扎右肺上叶静脉，麻醉医生 双肺通气3分钟后再次单肺通气 ，患者出现血氧饱和度进行性下降， 气道压由26cmH2O迅速上升至60cmH2O 。立即清理呼吸道，但无异物吸出，患者病情逐渐加重，血压进行性下降，并出现心跳骤停2次，均经手术医师胸内心脏按压后恢复，此时麻醉科联合心内科运用多巴胺及去甲肾上腺素维持血压，呼吸科经 纤维支气管镜检查 ，明确气道无堵塞，健侧支气管均有轻度狭窄，同时麻醉师反映 患者健侧肺未闻及呼吸音，气道压力高 ，经紧急讨论后行 床旁胸片检查 ，先关闭胸腔，将患者放平后发现患者 健侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音 ，胸片提示左侧气胸，肺压缩90%，立即行左侧胸腔闭式引流术，引出大量气体，生命体征逐渐稳定，此时重新消毒铺巾，行右肺上叶切除，术后患者恢复可，2周出院。

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病史资料

麻醉过程

ICU过程

病例讨论

总结

01病史资料

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基本资料：

性别：男

年龄：61岁

民族：汉族

现病史：

2月前因头晕入院检查发现右肺结节，无咳嗽咳痰，无胸闷咯血和呼吸困难，无头疼头晕，恶心呕吐，一般情况可。

既往史：

既往体健，否认高血压，糖尿病，冠心病；30年前心肌病病史，对青霉素和磺胺药物过敏，表现为皮疹，头晕。吸烟30y，10支/d，未戒烟，饮酒30y，未戒酒。

体格检查：

体型肥胖，其他未见异常。

术前实验室检查：

心肌酶，男性肿瘤全套，糖化血红蛋白+抗碱血红蛋白，甲状腺功能三项结果显示正常。

病毒全套： 戊型肝炎抗体IgM1.56（<1.0）增加；

血栓弹力图： MA-血小板的功能43.5（50-70）mm降低；

血清胃功能检查： 胃蛋白酶原Ⅰ197.15（70-165）ug/L增加；胃蛋白酶原Ⅱ16.56（3-11）ug/L增加；

凝血功能七项： 凝血酶原时间比值0.86（0.9-1.2）降低；纤维蛋白原1.76（2-4）降低；

血脂： 甘油三酯2.08（0.56-1.70）增加；高密度脂蛋白0.92（1.08-2.07）降低；脂蛋白507（0-300）增加。

术前影像学检查：

胸部CT（2020-08-05）：右肺中叶混合磨玻璃密度影，边界欠清，较大截面约19mm*17mm；左肺上叶示浅淡密度结节影，双肺胸膜下示絮状稍高密度影，双肺示散在条索影；双肺上叶示肺大泡；气管及双侧主支气管通畅，纵隔内未见增大的淋巴结影。

02麻醉过程

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⑴

呼吸机参数设置：

氧流量=2L/min；氧浓度=100%；潮气量=480ml；呼吸频率=14；钠石灰更换后12h。

⑵

麻醉诱导：

预给氧5min。

⑶

静注：

依托咪脂20mg，罗库溴铵75mg，舒芬50ug，丙泊酚10mg。

⑷

插管：

37左DLT，插管操作顺利，手控通气后通过听诊器初步判断左管插入左主支气管中，纤维支气管镜调整插管深度。

⑸

麻醉维持：

七氟烷，丙泊酚，瑞芬太尼，罗库溴铵，术中呼气末二氧化碳无法及时检测（机器问题）。

⑹

手术体位：

左侧卧位，体位变动后再次判断DLT的具体位置。

⑺

手术中特殊操作：

利用二氧化碳制造人工气胸（5mmHg）——出现血压波动，通过快速补液和静注血管活性药物恢复正常。

03ICU过程

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◆

入ICU

2020-08-06 （01：54）

氧分压：97.7mmHg

二氧化碳分压：50.7mmHg

PH：7.311

阴离子间隙：7.0

钙（7）：1.07

二氧化碳总量：51.7

血糖：7.3

钙离子：1.13

氯离子：108

处理：

压力控制通气模式——PEEP=5cmH2O

◆

试停呼吸机

2020-08-06（05：46）

氧分压：96.4mmHg

二氧化碳分压：53.3mmHg

PH：7.308

阴离子间隙：3.0

钙（7）：1.09

碳酸氢嗯：26.7

二氧化碳总量：53.6

血糖：5.1

钙离子：1.14

氯离子：107

◆

诉憋喘后，复查血气，行呼吸机支持通气

2020-08-06（06：09）

氧分压：77.5mmHg

二氧化碳分压：58.9mmHg

PH：7.278

阴离子间隙：4.3

钙（7）：1.06

碳酸氢根：27.5

二氧化碳总量：55.7

血糖：6.50

钙离子：1.13

处理：

持续正压通气

◆

拔管后，诉憋喘，复查血气

2020-08-06 （07：52）

氧分压：105mmHg

二氧化碳分压：50mmHg

PH：7.303

阴离子间隙：7.5

钙（7）：1.03

碳酸氢根：26.9

二氧化碳总量：53.7

血糖：7.6

钙离子：1.09

未作特殊处理

辅助检查：

影像学检查：

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