文章主要介绍了黑龙江一博主发文称其母亲确诊乳腺癌后被拒诊的事件，并详细解读了背后的原因，即医保DRG改革的副作用。文章还介绍了DRG改革的内容和目标，以及改革后患者和医院面临的新情况。此外，文章还提到了患者可以通过购买商业保险来应对DRG限制的方法，以及一些百万医疗险产品的特点。
改革后，医院和患者的利益受到一定影响，需要适应新的结算方式。对于患者来说，在选择医保报销后仍需面临DRG的限制，可能会影响其治疗选择和费用。
虽然存在DRG限制，但患者仍可通过商业保险来弥补部分损失。例如购买百万医疗险或无社保版本的医疗险来扩大保障范围。
目前一些百万医疗险产品开始考虑医改因素，提供如恶性肿瘤院外特药、院外药品费用保险金等增值服务。这些产品可以一定程度上缓解DRG限制带来的影响。
这两天看到一个事情，黑龙江那边一个博主发了个视频，说自己的妈妈在确诊乳腺癌之后被医院拒诊了
刚刚看这个视频还挺纳闷的，因为博主的妈妈不管医保还是商保，其实都是完备的
但是在这种情况下，当地肿瘤医院的医生却拒绝了病人的接收，而且在视频里还讲了两个万万没想到的理由
第一个理由讲的是，“现在有商保病人我们接不了，没有商保的可以。”
第二个理由讲的是“（上级医院）把应该收的部分收完了，把商保的部分全都给下级医院，负担都给下级医院了”。
以前我们总觉得，自己买了社保再买了补充医疗的商业保险，后面看病花销总是没问题了吧，现在新情况不是来了嘛
但这个本质上不是我们买商保或医保导致的锅，很大程度上是因为医保进行DRG改革的副作用
原因是类似这个博主妈妈的情况，会损害医院的利益，自然当地的医院就不愿意接收
DRG的全称是Diagnosis Related Groups，这几个英文单词翻译过来叫疾病诊断相关分组
用大白话说，DRG就是
一种医疗费用结算和质量评估的方法。这种方法把患者按照诊断、年龄、性别等因素进行分类
类似的病分到了一个组里面，不同的组有不同的支付标准，同类患者的治疗费用相近
以前是花多少，符合要求的医保基金都给报销掉了，现在医院必须按照这个标准来花钱
你能节约下来的费用医院自己可以留着，但是如果你花超了医院需要自己贴钱，医保基金不给报销
之所以进行DRG改革，是因为最近几年我们国家的住院率提升太快了，这个增长甚至是不合理的快
医保局发布过一个数据，2023年我国居民年住院率21.3%，国际平均水平是12%-15%
我们国家比国际平均水平高了近一半，甚至比老龄化程度更严重的不少发达国家还要高，说明确实存在过度医疗的情况
在这种情况下医保开销的支出提升速度确实太快了，这么快速提升下去迟早医保基金要穿底，所以才借鉴了国外的DRG付费方式
从参保人的整体利益来讲，这个改革是必要且合理的，对患者来说还可以降低一部分费用
可以用这种方式控制住医院花钱的冲动，从而降低医保基金的支出，把医保的保命钱花在刀刃上
当然如果遇到特别危重、复杂的病例，需要花更多钱的情况，也是可以申请跳出标准，特事特办的
但对于患者来说，在承担改革好处的同时也会存在阵痛，比如住院时就不是你想怎么花钱就怎么花钱了
从这个角度看，以前医院的盈利能力很大程度上和收入挂钩，现在和支出挂钩的比重也越来越大了
而且在DRG改革以后，对单个病人费用的限制，不仅仅是医保内的开销，而是住院的总费用
通过这个住院总费用的限制，等于说把自费药也管进去了，自费药也不是想花多少就花多少的
之前国家医保局的官方公众号“中国医疗保险”，也曾经发文解读过这个事情
“面对DRG支付方式，临床医生最常提出的疑问是，换着签了使用自费药品/材料、诊疗项目知情同意书了，这个费用也算到DRG里面吗？
这个药品/耗材是自费的，跟DRG没有关系吧？DRG超支了医保不给我付这个钱，但是患者自己付了啊。可以看出医生存在一个误区，认为患者自费的部分和DRG结算是分开的。实际上除非患者本次住院是走自费结算，只要患者走医保结算，不管花了多少自费的项目都纳入DRG结算。”
也就是说，只要你住院选择了医保报销，哪怕你后面可以自费，哪怕能找商业保险公司报销，那看病总花销依然会受到DRG限制
在这种情况下，医院在总花销超支以后，会受到医保的考核压力限制，整体收入会受到影响。
之后这个压力，又会层层传导到科室的医生和护士，影响他们的收入和考核
所以我们才会看到，现在很多医院的住院部，每天在查房前要先看费用和住院天数
如果说费用或者住院天数快要到了，就要想办法让病人赶紧出院，避免影响医保的考核
甚至有些地方办住院的时候就会问你，能不能完全走自费不走医保，因为已经到了下半年费用没有了
这里可能有人觉得奇怪了，为啥不能单独计算自费药，反正有商业保险公司买单，又不增加医保基金和患者的负担
其实这里很大程度上是因为国家在考虑公平，以前财新曾经做过一个采访是这么说的：
“一位国家医保局的专家表示，如果不对商保空间进行限制，医院自然更乐意接受不占用DRG额度，而且保险公司结算费用更快的商保患者吗，最终损害占比更大的医保病人”
为啥文章前面提到那个博主的妈妈，在大城市癌症治疗结束之后，想着转院回老家继续治疗都不愿意收，其实也是这个原因
他妈妈虽然有百万医疗险，但是看病是先用医保结算的，这就会受到DRG的总量考核
而且因为在上一家医院住院的时候用了比较贵的靶向药，这个新疗法费用比较高，就导致很容易超出限额
超出限额以后医院是要自己贴钱的，自然大家也就不愿意收，各种奇奇怪怪的理由也就出来了
这都是改革落地以后出现的新问题，需要时间慢慢来改进，未来一定会有更好的方案出来
当然如果你经济条件不错，这些都是可以解决的，也并不是什么太大的问题
只不过在这种情况下，要付出的价格成本大概率就要出现一定程度的提升了
第一个层次，还是选百万医疗险
比如买了有社保版，但看病没选择用医保结算，选择了全自费
那么百万医疗险也是可以报销一部分的，比如百分之六七十，不至于全部不能报销，只是比例降低了一点，具体体看合同怎么约定的
当然，你也可以稍微多花点钱，直接买个无社保版百万医疗，价格会比有社保贵一些但也在很多人的可承受范围内
这里要注意，不能将无社保版本的百万医疗险当做是万能的
据我们的了解，部分医院会有使用医保的考核，即如果发现你是有医保的，会要求你必须要走医保
但也有一些医生朋友说，他们所在的医院不会管是否有医保，可以自主选全自费
所以还是要看使用时候的情况，无社保版本等于是多了一个选择、扩大了一点范围
第二个层次加配中高端医疗险
之前买了百万医疗险的人，如果身体指标目前还好的话，有条件可以加配中高端医疗险
部分产品可以覆盖指定私立医院或者公立医院特需部的就医，可以一定程度避开DRG的限制，同时又能享受到三甲医院公立好医生的技术和诊疗
你可以理解为，百万医疗险依旧是基础的责任，而中高端医疗是品质就医的选择，两者可以互补。
考虑到百万医疗险是打底的保障，今天我们稍微展开优先说说它，后续有机会再聊中高端医疗险
其实目前有一些百万医疗险，开始把医改纳入产品设计的考量因素了
比如最近新上的
长相安2号
，出自平安家
一般疾病或意外导致的住院，扣除医保后超过1万元的合理费用，可以100%报销
