➤ 推荐意见 ：CRGNB 感染患者在接受多黏菌素治疗时，推荐优先选择联合用药（强推荐，中等质量证据）。

➤ 实施建议 ：

①多黏菌素治疗过程中应注意肾功能监测，有条件单位应进行治疗药物浓度监测（ TDM ） ；

②尽量避免与具有耳、肾毒性的药物联用；

③对于碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（ CRE ），如果美罗培南最低抑菌浓度（ MIC ）≤8 mg/L，对于碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（ CRAB ），如果美罗培南MIC≤32 mg/L，建议可用多黏菌素与美罗培南联合治疗，并延长美罗培南每次静脉滴注时间至3 h ；

④多黏菌素类的剂量有多种表述方式，要注意正确的换算。多黏菌素甲磺酸盐（CMS）的剂量单位有两种表示方法：国际单位（U）和多黏菌素E 基质（CBA），CBA 用mg 数表示（是一个活性单位，不是质量单位），剂量换算：100 万U≈ 80 mg 质量的CMS ≈ 33 mg CBA。硫酸多黏菌素B ：1 mg≈1 万U， 硫酸多黏菌素E ：1 mg≈2.27万U。

➤ 推荐意见 ：对于CRGNB 呼吸道感染，建议在静脉应用多黏菌素的同时，使用多黏菌素雾化吸入治疗（弱推荐，低质量证据）。

➤ 实施建议 ：

①临床疗效不理想时，可以考虑在多黏菌素静脉用药的同时给予雾化吸入，通常不单独应用多黏菌素雾化吸入治疗。

②目前国内尚无多黏菌素吸入专用制剂，三种多黏菌素静脉制剂都可用于雾化吸入，可以优先选择多黏菌素甲磺酸盐（ CMS ）。需注意雾化吸入产生的以支气管痉挛为主的不良反应。

➤ 推荐意见 ：建议优先使用头孢他啶-阿维巴坦治疗产丝氨酸碳青霉烯酶（包括KPC 和OXA-48）CRE 感染（弱推荐，极低质量证据）。

➤ 实施建议 ：建议用药前检测CRE 的产酶类型或头孢他啶-阿维巴坦的药敏。

➤ 推荐意见 ：建议优先使用头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南治疗产金属酶的CRE 感染（弱推荐，极低质量证据）。

➤ 实施建议 ：在决定使用头孢他啶-阿维巴坦治疗前，建议有条件的实验室测定CRE 的产酶类型。

➤ 推荐意见 ：建议根据患者的情况，选择替加环素为基础或者多黏菌素为基础的联合抗菌治疗方案治疗CRAB 引起的肺部感染（弱推荐，极低质量证据）。

➤ 实施建议 ：

①对于CRAB 肺部感染，以替加环素为基础或以多黏菌素为基础的联合治疗方案各有优缺点，指南制定组（ GDG ） 建议根据患者临床情况确定合适的治疗方案。

②建议在用药前测定 CRAB 对替加环素的 MIC 值，有研究显示 MIC ≤ 2 mg/L 时替加环素治疗成功率较高。

③使用多黏菌素对于肾功能不全患者需权衡利弊，使用替加环素对于肝功能不全患者应谨慎。

➤推荐意见 ：建议使用舒巴坦或含舒巴坦的酶抑制剂复方制剂的联合治疗方案治疗CRAB 感染（弱推荐，低质量证据）。

➤ 实施建议 ：

①临床根据药敏试验结果，以舒巴坦或含舒巴坦的复方制剂为基础，联合替加环素、多黏菌素、多西环素或米诺环素等。

②含舒巴坦联合用药不适用于青霉素过敏者。③对于CRAB 严重感染，舒巴坦剂量可加大至6.0～9.0 g/d。

➤ 推荐意见 ：在无使用氨基糖苷类禁忌证的CRE 感染患者，建议使用阿米卡星等氨基糖苷类联合治疗方案（有条件推荐，极低质量证据）。

➤ 实施建议 ：氨基糖苷类具有较明显的耳、肾毒性，用药过程中应注意不良反应观察；尽量避免与其他肾毒性药物联合应用。建议有条件的单位，用药期间进行氨基糖苷类血药浓度监测。CRE对氨基糖苷类不同品种的敏感性可能存在较大的差异，在中国CRE 对阿米卡星的敏感率明显高于庆大霉素。应根据当地的药物敏感率数据选择合适的品种。

➤ 推荐意见 ：在CRE 对磷霉素敏感或与联合药物具有协同抗菌作用情况下，建议采用磷霉素静脉制剂联合用药治疗CRE 感染（有条件推荐，极低质量证据）。

➤ 实施建议 ：

①用药前通过药物敏感试验或联合药敏试验确认病原菌对磷霉素敏感或具有协同作用。

②高血钠，心、肾功能不全者应避免使用磷霉素。

➤ 推荐意见 ：CRGNB 感染患者在接受多黏菌素类、氨基糖苷类、碳青霉烯类等抗菌药物治疗时，建议在有条件的情况下尽可能进行TDM（弱推荐，低质量证据）。

➤ 实施条件 ：抗菌药物TDM 在CRGNB 感染尤其是危重症感染的治疗中有重要的临床价值，建议有条件的医院在下列情况下应尽量开展抗菌药物TDM ：

①治疗窗窄的药物，包括多黏菌素和氨基糖苷类药物，剂量或血药浓度的小范围变动即可能导致严重的治疗失败和/ 或药物不良反应。

②器官功能改变如肾功能不全或亢进时，给药剂量难以调整的药物；

③感染部位难以达到有效血药浓度，如中枢神经系统感染，重症感染如血流感染及脓毒症。

以上内容来源：曾玫,夏君,宗志勇,等. 碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染的诊断、治疗及防控指南[J]. 中国感染与化疗杂志,2024,24(2):135-151.

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