王吉善：手术越多对病人伤害越大 还不如不治

来源：健康界 作者：杨亚端

患者安全自希波克拉底时期就是医学的支柱之一，也是医学界永恒的主题。时至今日，医学技术日益发达、设备日益先进、手术操作日益频繁……但这对患者而言是否意味着医疗越来越安全呢？

近日，在由中国医学科学院 北京协和医学院、健康界传媒、中国研究型医院学会联合主办的2017健康界峰会“评审评价与质量安全”分论坛上，国家卫计委医院管理研究所医院管理咨询中心副主任王吉善首先抛出了观点：“不安全的医疗相当于没有医疗，如果一家医院手术量一直攀升，但死亡率却攀升更快，那还是少做手术好，因为做得越多对病人伤害越大，还不如不治。”

那在医院管理中应如何确保患者安全？什么才是临床科室质量改进的核心？如何践行医疗质量最基本的保证？历史上类似的改革结局如何，我们应当吸取什么经验或教训？......所有问题，都在这场分论坛中得到了很好的解答。

患者安全 零伤害之路要关注失败

“2007年，国际上关于患者安全的报道有8000余篇，到2016年，这一数据蹿升至22488篇，直接说明了患者安全已经引起全世界关注。”论坛伊始，王吉善的这组数据，直接道出了直面患者安全问题的必要性。

“中国每年约5000万人住院，其中至少250万人是因药品不良反应所致，进而死亡的约19万人，由此增加的医药费高达40亿元。”援引世界卫生组织的评估，王吉善认为这个数据相对保守，“因为国家卫计委每年发布的各级各类医院住院患者约有2亿，5000万才估了四分之一。”

国家卫计委医院管理研究所医院管理咨询中心副主任 王吉善

面对如此严峻的形势，王吉善认为“要想保证患者安全的零伤害，就要关注失败，从错误中学习”， 并给出两点建议。

“就体制而言，把患者安全写进医院评审、把临床危急值报告列为医疗质量管理办法的核心、汇总分析医疗质量安全不良事件、出台《医疗质量管理办法》等，都是以患者安全为中心而采取的措施。”

“在执行上，中国一直在向世界靠拢，如2006年中医药协会发布患者安全目标，借鉴了美国的‘八项安全’；原卫生部召开患者安全目标行动大会，争取到各大医院院长的签字支持.....可以说，中国的患者安全事业一直在路上。”王吉善对此充满信心。

“但是不良事件报告做得并不好，许多医院或许是担心处罚，都不上报。”王吉善对此表示遗憾，但这个难题，恰好被南京大学医学院附属鼓楼医院医务处副处长刘志坚破解。

南京大学医学院附属鼓楼医院医务处副处长 刘志坚

刘志坚认为，发生医疗安全不良事件后，管理者的处理措施正从惩罚文化向免责文化转移，而这两者都不利于患者安全工作的推进。前者乱世用重典，苛责个人并不能提升安全，事件背后隐藏的是系统失误；后者盛世施仁政，问责制的缺乏会降低个人犯错成本，易导致不良事件再次发生。

因此，刘志坚预测公正文化将成为下一个里程碑。在这个制度下，医院员工不必为系统的缺陷买单，却必须对个人行为负责；医院督促不良事件上报并持续改进，对事件中的失误选择性容忍，将是以后处理医疗不良事件的原则。

“评科室+审医生 ”为患者安全把关

患者安全，与临床科室和医生的水平直接相关，这也是医疗质量的直接体现。对于医疗质量的评审和评价，浙江大学医学院附属第一医院（下称浙大一院）和浙江大学医学院附属第二医院（下称浙大二院）向来走在前列。

浙江大学医学院附属第二医院常务副院长 赵小英

据浙大二院常务副院长赵小英介绍，浙大二院的组织架构根据JCI标准而定，但在临床科室质量安全指标的监测和改进上，浙大二院向来把科主任放在非常重要的位置，“科主任作为科室质量管理第一责任人，具有全面统筹科室管理工作的权利，这在医院管理中都有明确规定。”

具体来说，科主任要按照医院的质量安全管理目标开展如下工作：必须执行临床指南和临床路径、必须上报不良事件、鼓励员工参加安全医疗活动、管理自己科室的风险内容等。

此外，对于医院管理标准及日常统计学指标，浙大二院同样给科主任分配了任务。对此，赵小英说，很多指标看起来是医院的数据，但其实都是各个科室记录日常工作形成的日常管理数据，很多临床路径、专科质量标准的建立、质量控制指标等，也是从对日常管理数据的分析中得来的。

至于改进，需要参考科室统计数据和国家卫计委的标准、JCI相关指标比较的结果，而改进方向须和职工个人密切挂钩。

在医生个人评价和提升上，浙大一院质量管理部主任赵彩莲与赵小英不谋而合。浙大一院在聘用医生上有严    格的要求和流程，拟聘医生从准入开始就要接受严格的审查，与工作相关的所有证书包括执业医师资格证书、发证单位、毕业证书、学位证书、上岗证等，都要被一一审核。

浙江大学医学院附属第一医院质量管理部主任 赵彩莲

审查通过后，医生要向院方提交授权申请，由权限小组考核评价后决定该医生能否参与手术、操作处方权、会诊等医疗活动，其中手术分级暂参考浙大一院自制的手术分级目录。

初次授权通过后，医生要接受围绕医疗行为、专业成长、临床结果三个方面的持续胜任能力评价，至少每3年要重新授权一次。“我们把整个医生的执业监管、体系监督建立起来，为公众提供更多质量安全方面的数据，让他们有权选择，并提供最佳服务的医生，如此不仅能保证患者安全，医患矛盾都会得到一定的缓解。”赵彩莲说。

以史为鉴 在反思中求发展

中国医疗历史悠久，以史为鉴，或许对现在的医疗服务进一步改善有所帮助。复旦大学附属中山医院院办副主任杨震纵观中国医疗百余年，从医学服务的历史中剖出一条未来医学的去路。

20世纪二三十年代的一张处方，表明当时的“医药分开”状态，同时折射出药房设立接方送药办、直接上门取药、上门送药的互联网概念；

1953年的一本《北京市医院管理工作》手册，记载了当时明显的“三长一短”现象——挂号时间长、候诊时间长、取药时间长、就诊时间短，同时列举了各医院的解决办法——混合处方、合并划价处和取药处、流动挂号、门诊预约、压缩复诊等；

1957年政府推广的全国医疗政策“跨区医疗服务”，与现在的分级诊疗几乎如出一辙；

1958年南京军区总医院医院管理工作会议中对中成补药和维生素乱用的限制；

1964年北大人民医院原内科主任傅正恺因抗菌素耐药与不良反应提倡合理使用抗菌素；

1965年北京协和医院扩大门诊手术范围即如今日间手术的概念；……

复旦大学附属中山医院院办副主任 杨震

除了上述一系列医疗措施，杨震指出，早在民国时期，就有行业协会制定的各种标准，甚至许多标准充满了人文关怀，如患者无法支付费用时，社会慈善会给予支持；患者惧怕死亡，同时医学也爱莫能助时，宗教祈祷士会出手相助......

“这些情况，我们遇到了是怎么做的？我们现在的困难，前人是否也遇到过？我们现在的方案，前人是否想到过？这些方案当时已经有了，为什么我们现在又在重新做？导致这样的原因是什么？...... 或许我们应该认真梳理历史经验，用历史的思维来重新思考‘医院到底是什么’。”

（本文系健康界原创，转载需授权。商务咨询：010—82736610—8877）

更多新闻

2017年医院规划没思路？这六条患者安全建议必写

众说 | 为了“患者安全”，我会一直坚持

真的很简单？看浙大一院七步打造患者安全体系

点击阅读原文，了解众说↓↓↓