【Anesthesia Headline】利多卡因-加速康复外科治疗的选择

    已有大量的临床研究和meta分析、系统评价指出，围术期静脉输注利多卡因能减轻患者术后疼痛和恶心，减少阿片类药物用量、缩短术后肠麻痹时间，同时缩短住院时间（图一）。但由于手术类型和方式的不同，使得利多卡因的效果不尽相同。Dunn博士的这篇综述，总结了在不同手术类型中，围术期静脉输注利多卡因带来的临床效果。这给临床应用提供参考。同时，Dunn也简单总结了利多卡因改善临床结局的机制。

                  药理

  利多卡因减轻术后疼痛和恶心、减少阿片类药物用量、缩短术后肠麻痹时间等作用主要与其调节促炎因子和神经细胞兴奋性有关。

一、抑制促炎反应

  体内的促炎因子常常参与到术后并发症（如，疼痛和胃肠功能紊乱）和器官衰竭的发生。围术期静脉注射利多卡因能减弱一些促炎因子的作用。基础研究揭示了利多卡因和炎症反应系统的相互作用：利多卡因通过抑制Gq蛋白的活性，从而阻断多核粒细胞的激活。多核粒细胞的激活常常与严重的临床综合征有关，诸如成人呼吸窘迫综合征，以及肿瘤和术后患者的无菌性炎症。这些患者多核粒细胞生产的活性氧自由基（ROS）远远 高于健康人水平，而高水平的ROS会损伤内皮，从而导致血管和器官损害。

  即使停止利多卡因输注后8.5h-为其半衰期的5.5倍，仍然可以观察到利多卡因带来的临床效果（减轻术后疼痛和恶心、减少阿片类药物用量、缩短术后肠麻痹时间）。这也提示利多卡因主要通过与G蛋白作用，引起一些列生化代谢反应（这些反应常在给药后数小时发生发展）。

二、降低神经细胞兴奋性

  静脉注射的利多卡因通过作用于士的宁敏感的甘氨酸受体，从而阻断大鼠脊髓神经细胞的兴奋性反应，这在利多卡因的镇痛中起到一定的作用。

临床应用

  在此对围术期静脉输注利多卡因的临床研究做个小结，为临床麻醉医师日常实践提供参考。

小结

  从上面的列表中可以看到：围术期利多卡因静脉输注给接受不同手术类型的患者带来的收益并不一致。目前并不清楚其原因，也许和实验设计、样本数量等因素有关。

 在开腹前列腺切除术、胸科手术和多节段脊柱手术中，利多卡因能有效减轻术后疼痛、降低阿片类药物的用量，并且改善功能预后。在乳腺手术中，利多卡因有助于减少术后慢性痛的发生。然而，目前的数据显示在开腹子宫切除、全髋关节成形术和肾脏手术中，利多卡因不能使患者获益。

  持续输注利多卡因导致的毒副反应-耳鸣、口唇麻木、心律失常-应该引起重视。实际上，上述的所有研究，利多卡因的血药浓度始终远远低于中毒剂量（5微克/毫升）。不过，对肝肾功能不全以及无法描述毒副反应症状（如，小儿，聋哑患者等）的患者可以考虑对其血药浓度进行监测。

  围术期持续输注利多卡因已经被应用到加速康复外科治疗方案里（图二）。开腹和腹腔镜结直肠手术的ERAS策略中，围术期输注利多卡因显著降低疼痛评分、减少阿片类药用量、缩短住院时间等。