『推荐理由』
不稳定型心绞痛合并脾破裂术后继发性血小板增多症患者，造影提示LAD粗大，近段严重狭窄，RCA远段弥漫狭窄。术者于LAD近段置入1枚支架。替格瑞洛起效快，抗血小板作用强，对于不稳定型心绞痛合并血小板增多症患者，不失为一个好的选择。
病史资料（男，62岁，70 kg）
就诊时间： 2016年8月。
主诉： 阵发性胸痛3个月，加重1周。
现病史： 于3个月前无诱因出现阵发性胸痛，均于剧烈活动后出现，每次持续约5~10分钟，休息可缓解。近1周前出现快速行走50米胸痛发作，外院诊断为“不稳定型心绞痛”，给予“阿司匹林 100 mg qd；氯吡格雷 75 mg qd”，无好转。
危险因素： 吸烟30年，每天30支。
既往史： 20年前因车祸致脾破裂行脾脏部分切除。
体格检查： 体温 36.5℃，脉搏 62次/分，呼吸 18次/分，血压 132/72 mm Hg。 神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率 62次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查： 【cTnⅠ】0.15 ng/mL， 【CK-MB】38 U/L， 【血生化】Scr 65 μmol/L，K+ 4.2 mmol/L， 【血常规】WBC 10×109/L，N 50.7%，HGB 134 g/L，PLT 470×109/L。
入院心电图： 窦性心律，V4~V6导联ST段压低、T波倒置。
发作时心电图： 窦性心律，V4~V6导联ST段压低、T波倒置加深。
超声心动图： LVEF 54%，LV 42 mm。
初步诊断
诊断依据： 活动诱发，休息5~10分钟自行缓解，缺血性ST-T改变。
病症： 冠心病、不稳定型心绞痛。
危险评估： 20年前因车祸致脾破裂行脾脏部分切除，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况： 1）阿司匹林 100 mg qd； 2）替格瑞洛 90 mg bid； 3）阿托伐他汀钙 20 mg qd； 4）美托洛尔 25 mg qd； 5）消心痛 10 mg tid。
选用替格瑞洛理由： 患者为ACS且20年前因车祸致脾破裂行脾脏部分切除，血小板增多症患者，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影
造影时间： 入院后第3天。
左冠造影： LAD近段90%狭窄；LCX正常。
右冠造影： RCA第3段60%~70%狭窄。
造影结论及应对策略： 患者为脾切除术后血小板增多症患者，LAD近段90%狭窄；LCX正常，RCA第3段60%~70%狭窄，向患者家属交代病情，家属商议后同意择期做介入治疗。
手术过程
手术时间： 入院后第3天。
术中用药： 造影前给予肝素2000单位，PCI术中追加肝素9000单位。
手术过程（一）： 3.5 EBU Guiding；BMW；2.0×15 mm Ryujin。
手术过程（二）： 4.0×18 mm Firebird 2。
手术过程（三）： 5.0×8 mm Maverick。
手术过程（四）： LAD、RCA支架扩张良好，远端血流TIMI 3级。
PCI术后及随访
术后用药： 抗栓抗血小板：阿司匹林 100 mg qd，替格瑞洛 90 mg bid； 抗凝：肝素 5000 U IH q 12 h； 他汀：阿托伐他汀 20 mg qd； Β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔注射液 25 mg bid； 硝酸酯类：消心痛 10 mg tid。
随访结果： 术后1周，血小板450~500×109/L；患者无胸闷、胸痛发作，好转出院，出院后1个月电话随访患者无不适，可从事日常家务活动。 术后6个月：患者无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难出现。 术后12个月：患者无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难出现。
病例总结
其他总结： 该患者为冠心病、不稳定型心绞痛，同时是脾破裂后血小板增多症患者，风险比较高，手术难度高。患者入院后双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）治疗，在PCI术中，在开通LAD及RCA前向血流均恢复TIMI 3级，但均在置入支架后均出现无复流现象。2016ESC/NSTE-ACS新指南指出，患者替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg bid维持）推荐用于所有中高危缺血风险且无禁忌证的患者，且不受初始治疗策略（包括接受氯吡格雷预治疗）影响。PLATO研究证实替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者一年心血管死亡率达21%，降低支架内血栓33%，且不增加出血风险。ONSET/OFFSET提示：替格瑞洛30 min IPA达41%，2小时IPA达到88%，起效快，抗血小板作用强。
个人用药经验及心得回顾： 替格瑞洛起效快，适合于急诊PCI，可以有效防止急诊PCI后支架内急性、亚急性血栓形成。替格瑞洛无抵抗现象，可用于任何患者。替格瑞洛抗血小板作用强，30分钟血小板聚集抑制率达到41%，2小时达到88%，且出血风险也较低，是各大国内外指南的优先推荐。我院与2014年10月开始应用替格瑞洛，所有STEMI患者急诊PCI应用替格瑞洛，无复流发生。
医师介绍
张友良，邢台市人民医院心脏内一科主任，内科教研室主任，主任医师，硕士研究生导师。邢台市医学会内科学专业委员会主任委员，邢台市医学会心血管专业委员会副主任委员。擅长冠脉介入治疗及射频消融术治疗。获邢台市第五届青年科技奖，第六届河北省城区科普优秀个人奖。
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