不久前，三部委联合发文，允许在 9 省市开放外商独资医院。
消息一出，也引起了巨大争议。
有人欢呼：打破医疗垄断！再也不用为三甲专家号苦苦排队了；也有人怒喷：引狼入室！好医生全被外资挖走，普通人只配用最差的医疗吗？！
然而，开放外资医院仅仅是医改其中一小步，此前还有三明医改、国家集采、DRG/DIP 改革、医生年薪制......
国家正在下怎样的一盘棋？未来普通人看病的出路又在哪里？
今天我们从头说起。
看病难、看病贵，谁偷走了我们的救命钱？
最近网上关于 DRG/DIP 的争议话题不断，比如：
患者怨声载道，医生也犯难：不光要治病，还要会算账，病人花多了就得扣自己工资。
所以不少人质疑：医保改革，到底方便了谁？
医改确实在短期内带来了一些问题，但如果不改革，我们将面对更加严峻且沉重的医疗难题。
这一切，还要从 80 年代之前“全民免费医疗”谈起。
当时，体制内和国企员工的医疗费用由国家或单位承担，而农民则由集体报销，这一阶段也有人称为“医疗乌托邦”。
到了 1981 年，卫生部向国务院上报《关于解决医院赔本问题的报告》，其中提到：
由于此前将医院作为“社会主义福利事业”，医疗收费标准很低，国家又没有给予相应补偿，造成医院长期大量赔本，建议实行价格改革。
随后部分医院开始调高价格，这也引发了关于公立医院是“福利性”还是“盈利性”的讨论。
到了 1985 年 4 月 25 日，国务院批转了卫生部 1984 年 8 月起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，中国的全面医改正式启动。
这轮医改的核心思路是：扩大医院自主权，
鼓励医院自负盈亏
，自主创收，并提倡医生们多劳多得。
效果也不负众望，医院盈利水平年年攀升，医生收入大幅提高，财政压力也有所缓解。
然而问题也开始显现，
很多医院想要多赚钱，就会多开药，多做检查，小病大治，大病久治……
根据官方数据，2015 年药品、材料、检查费等，
占到了公立医院医疗总收入的 70~80% ——这就是“以药养医”。
（2015 年全国公立医院次均诊疗费用构成）
另一方面，医院的那些主任们，拥有对药品的绝对把控权，
患者能吃上什么药，可能不是取决于疗效和价格，更多取决于医药代表红包的厚度。
根据央视记者调查，一款标价 129 块的药品，回扣竟然高达 45 元，占药价比 35%！
著名医改专家魏子柠则发文称：自负盈亏是公立医院医疗腐败根源。
为什么看病越来越贵？为什么医保费用越缴越高？
除了人口老龄化和医疗通胀本身，
就是因为有这些蛀虫：部分医院、医生、医药代表，还有一些骗取医保基金的药店、机构、假患者——他们偷走了我们的救命钱。
有网友表示，做医药代表的朋友，成功在上海买了两套房，也有网友表示，自己认识的医药代表已经被抓了……
这一切，既然我们能看见，上面也不会视而不见。
是时候改革了。
三明医改，向医疗腐败动刀
2012 年，福建省一个不起眼的小城市三明，率先开展了轰轰烈烈的医保改革。
作为老工业基地，三明市有着特别突出的人口外流现象，多因素综合下，医保基金出现了赤字：2010 年为 1.4 亿元，2011 年扩大到 2.1 亿元。
在医保基金压力下，2012 年年初，三明市正式启动医改。
这场改革中，有两项内容特别值得关注：
1、统一采购医药器械
以前医院在设备购进、药品采购上拥有绝对的话语权，价格高低、报销多少，
都是医院一手操控。
现在改为卫生机构集中采购，斩断了之前长长的利益链条
，改为“药企-配送企业-医院”的两票制，还原了药品真实价格。
自此以后，医院的采购权和定价权被彻底剥夺，“主任们”的贪腐之手也被斩断，患者的药品费用大幅降低。
2、推行医生年薪制
在三明模式中，
年薪只和职称有关，不再区分医院等级。
也就是说，不管在大三甲还是卫生院，只要你是主治医生，年薪顶额都是 20 万。
既然给的都一样，好医生也不必扎堆三甲，可以去挂号量较少的基层，普通人也因此受益。
另外，斩断“以药养医”这条路后，通过提高服务费
，比如诊疗费、手术费等，来保证医护人员收入不会明显下滑。
改革之后，医生的收入逐年上涨，到 2022 年最高来到了 58.28 万元。
通过一揽子政策，三明医改取得了卓有成效的成果：
-
降低了患者医疗负担：
2014 年，次均住院费用 4868 元，远低于福建平均水平的 7453 元；
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提高了医生收入：
2011~2015 年，平均收入从 4.2 万元增加到 8.9 万元；
-
医保基金扭亏为盈：
由 2011 年的赤字 2.1 亿元，转为 2015 年盈利 1.3 亿元。
看似一举多得，然而并没有完美的制度，一系列新的问题也接踵而至。
首先，就是药品质量。
降低药品费用的同时，也会将一些昂贵的、疗效好的进口药、原研药排除在外；另外一些降幅过大的药品，比如喷托维林、维生素 B6 等甚至出现了严重的缺货现象。
其次医生这边，虽然平均值有所提高，但部分人实际收入却有所下滑。
（三明市卫健委官网）
网上传出来这么一句话：好医生不在三明，好药不去三明，重病不到三明看......
然而，备受争议的三明医改，仅仅是个起点，更大规模的改革，正在全国酝酿。
医改走向深水区
质量、效率、低价该如何取舍？
三明医改的两项重要举措，将在全国推广发挥。
1、全国层面的药品集中采购
三明作为一个地级市，对药品的压降有限，
而举一国之量，谈判的筹码更重，药品降价幅度将为可观。
另一方面，国家医保局也在大力推动“药品比价系统”，自 2024 年 7 月份以来，已有 19 个省市自治区推出了比价小程序，药价更透明，大家也不用担心买贵了。
然而，在价格压力下，我们的用药也有一定限制，比如饱受家长青睐的辉瑞生产的希舒美，就因为价格问题而撤网。
2、全国推广医生年薪制
今年 8 月 30 日，卫健委召开的“推广三明医改经验”新闻发布会，提到
5 年内所有的医生要开始实行年薪制。
而对此，也有一些医生表示支持。
除了上面两项措施，还有一项重大的医疗改革 DRG/DIP，将从底层改变医疗收费逻辑：
过去按照做了哪些检查，开了哪些药、做了哪些手术来收费，现在改为按病种收费，无论你做了什么治疗，都是统一一个“打包价”。
对于医院来说，小于打包价才有得赚，超出了就得自担亏损，于是医院和医生都会尽可能节省医疗开支。
好的一面是降低医疗成本，减少过度治疗
，比如光大证券调研了 37 万个 DRG 付费病例发现：
另一面则是前文提到的诊疗不足、四处转院、买不到进口药……
针对以上问题，医保局又开展了 DRG/DIP 2.0，增加了病例分组，调整了临床意见集中的 13 个学科，
能够覆盖上 95% 以上的出院病例。
而针对剩下的 5%，也支持“特病单议”
——如果病情复杂、需要长期住院、需要使用新药贵药，可以申请更高额度，政策更有人性化。
然而 DRG/DIP 的底层机制，决定了可能走向一个死循环。
比如以 DRG 编码为 ER31 的肺水肿及呼吸衰竭重要合并症及伴随病为例，按照 70% 报销比例，该疾病的“打包价”为 2.6 万元多。
如果医院通过控费实际只花了 2.4 万，后面 drg 可能默认该疾病治疗费用可再度下调，导致医院进一步缩减医疗成本……
现实中，
也有很多执行 DRG/DIP 改革的医院表示，第二年的“打包价”贬值，已成为必然。
长此以往，我们所期盼的平价医疗，会不会逐渐演变成“平民医疗”？也是一个需要关注的问题。
总而言之，很多事物都存在不可能三角，放在医疗体系上则是
便宜、效率和质量三者不可兼得。
比如在美国就医，可以享受到高效率和高质量服务，但医疗成本很高，经常能看到有华人在社交媒体上抱怨美国的天价医疗账单。
在英国就医，可以享受到便宜和高质量服务，结果就是牺牲效率，需要漫长的等待。
根据英国国家医疗服务体系 NHS 统计，目前大约有 747 万人在排队等待治疗，有 43.2% 的患者在急症室等待治疗时间超过四小时。
而我国人口众多，便宜和高效将是医保改革的优先目标
，就像过去的“大锅饭”，能保证我们每个人“有饭吃”，但不一定能“吃得饱”、“吃得好”。
如果想要“美味佳肴”，国家又给出了另一项政策：开放外商独资医院。
外商独资医院开放，与普通人是否无缘？
中外合资医院在中国发展已有 20 余年，其中既有服务于高端的和睦家医疗，也有扎根于县域以医保支付为主的慈林医院。
但由外资 100% 控制的独资医院，这还是头一遭。
2024 年 9 月 8 日，三部委联合发文允许在 9 省市开放外商独资医院。政策刚出三个月，就有外资签约了。
12 月 4 日，天津卫健委发布《关于拟设置天津鹏瑞利医院的公示》，该医院投资总额 10 亿元，为外商独资的营利性三级综合医院，有 500 个床位。
12 月 6 日，绿叶医疗集团与深圳市卫健委签约，计划在深圳建设国际医疗总部和外商独资专科医院。
外资医院进入中国，带来的影响是显而易见的。
首先能带来一些先进治疗技术
，尤其是在肿瘤、心血管、神经外科、罕见病这些领域，我们和发达国家还是有一定差距。
有数据提到，每年约有 120 万人出国寻求医疗。放开外资医院后，他们在国内就能享受这些医疗服务，同时能节省医疗费用、机票酒店和国外生活开支，也为政府创造税收等。
其次，也给年轻精英医生更多机会
，他们可以跳出公立医院“熬资历”的过程，有机会在外资医院拿到更高薪资，同时接触到国际医学交流、培训。
也有一些质疑的声音：
好医生会不会全被外资挖走？我们以后会不会变成美国模式，想要看好医生只能去昂贵的私立医院？
可能性并不大。
首先在公立医院面前，
外资医院体量有限，接纳不了太多医生
。比如根据 2024 年 1~4 月就诊数据，公立医院就诊人次 12.4 亿，占比接近 84%，是绝对的大头。
其次，如果外资医院能开出更高的福利待遇，
愿意跳槽的可能只是小部分。
公立医院医生属于事业编，除了稳定的薪资，还有社会地位的提升和各种隐形福利，这些都是很多人难以割舍的。
还有一种更微妙的可能：
一些顶尖医师在公立医院挂职，同时也可以去外资、私立医院出诊赚外快，其实现在就有这种情况。
那么，外资医院会是富人专属吗？普通人能否享受？
比如前面提到的两家医疗机构都来自于新加坡，新加坡的医疗水平在世界位居前列，而与之对应的，就是价格贵。
以白内障手术为例，
新加坡私立医院的治疗费用在 6050~10000 新元，折合人民币约 3.2 万~5.4 万元，我们公立医院一般的费用在 5 千~1.3 万元。
中国社会办医行业专家陈林海发现，以往外资医院的的主要客户都是外企员工，但随着越来越多外企退出中国市场，
外资
医院的价格体系和服务都在回落。
以后，除了高收入阶层，中等收入群体或许也有能力享受到外资医院的医疗服务。
而随着外资医院的发展，中高端医疗险市场，必然是一片蕴藏无限可能的蓝海。
未来看病，普通人路在何方？
了解到医改的来龙去脉，我们也来看看未来的趋势。
1、医疗分层
医疗分层的大方向已经很明显了，未来公立医院普通部，主要用来满足基本医疗需求。
如果想要提升就医质量，拥有更多的药品、器械、治疗手段的选择权，特需部、私立+外资医院可能是更好的选择。
然而，费用问题，也将决定普通人的去处。
2、基层医疗机构的服务能力，可能加强
2024 年 6 月 6 日，国务院发布了《深化医药卫生体制改革 2024 年重点工作任务》，其中提到了这么三点：
-
2027 年底，将实现县域医共体基本全覆盖；
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推广医生年薪制；
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组织二、三级医院的医护人员下沉。
那么，像医学影像、医学检验、心电诊断、病理诊断这些大医院才能做的医疗服务、三甲医院的医生有没有可能来到县乡呢？也是值得期待的。
这样还可以减少大城市医院的拥挤，对两边的朋友都是好事。
3、惠民保和商业健康险更加稳定、保障更好
