2017 年 EHRA/ESC 共识概要：高血压合并心律失常

心血管时间 · 公众号 · 医学 · 2017-06-27 20:53

正文

高血压是心力衰竭、冠状动脉疾病、卒中等疾病的常见危险因素。高血压性心脏病可表现为多种形式的心律失常，其中以心房颤动最为常见。另外，高血压患者亦可出现室上性及室性心律失常，尤其高血压合并左心室肥厚、冠脉疾病或心衰的情况下更是如此。

鉴于高血压与心律失常之间的紧密联系，近期，欧洲心律协会（EHRA）和欧洲心脏病学会（ESC）联合发布有关高血压合并心律失常的共识文件，全文发表在 EHJ 上，本文为其重点内容。

室上性心律失常

左室肥厚伴频发室上性期前收缩的患者出现房颤几率较高，可延长心电图观察时间从而提高房颤发现率。
改变生活方式以及控制理想血压可用于管理绝大多数室上性期前收缩患者，尤其是对于存在左室肥厚的患者。
房颤是高血压性心脏病的主要表现，高血压管理应最优化。
卒中预防是房颤患者管理的核心，发现高血压并有效控制血压，可将卒中和血栓栓塞风险最小化。
静止性房颤较为常见，高血压患者应行机会性筛查发现潜在房颤。
高血压尤其是左室肥厚的患者可因睡眠呼吸暂停出现窦房结和房室传导障碍，而这些患者又易出现睡眠呼吸障碍。因此，高血压患者应评估是否合并睡眠呼吸暂停。
高血压尤其是存在左室肥厚的患者心房和心室水平均可出现传导延迟，从而导致房颤或心源性猝死，若出现左室支传导阻滞则提示心血管风险增加。因此，高血压患者应评估是否存在传导延迟及左束支传导阻滞。
静息心率增加（＞80～85 次/分）提示高血压患者预后不良，无合并症的高血压患者可考虑使用β受体阻滞剂或其它药物降低心率。

高血压合并室上性心律失常治疗

对于不适合射频消融以及β受体阻滞剂、地尔硫卓、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔或维拉帕米等药物疗效欠佳或存在禁忌的症状性室上性心动过速患者，应口服胺碘酮。
房颤患者治疗重点为卒中预防，高血压合并房颤患者在血压控制良好的基础上可考虑使用口服抗凝药。
对于存在其它卒中危险因素，CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分的房颤患者，应服用华法林或新型口服抗凝药（NOAC），且优选后者。
采用 HAS-BLED 评分系统评估出血风险，评分 ≥ 3 分的患者应严密随访，并纠正可逆的危险因素（例如未控制的高血压），单独 HAS-BLED 高评分不能作为终止口服抗凝药的理由。
对于高血压患者，如接受抗心律失常药物治疗后仍反复发作症状性房颤，应行房颤消融术以进一步控制节律。房颤消融是特定患者抗心律失常药物治疗的首选替代方案。
对于严重结构性心脏病患者，例如重度左室肥厚、既往心梗和心衰病史或显著影响血流动力学的心脏瓣膜病，不可使用氟卡尼或普罗帕酮；左室肥厚患者不可使用索他洛尔；射血分数降低的心衰患者不可使用地尔硫卓或维拉帕米。

室性心律失常

高血压合并室性心律失常治疗

控制并维持合适的血压水平应成为高血压合并室性心律失常，尤其是重度左室收缩功能障碍（EF＜35%）的首要目标。
β受体阻滞剂可应用于高血压合并冠脉疾病和心衰患者的管理。
ACEI 和 ARB 可应用于高血压合并心源性猝死高危患者的管理。
高血压合并左室肥厚患者应注意避免低钾血症或使用延长 QT 间期的药物。
对于持续性室性心律失常或频发非持续性室性心律失常伴左室收缩功能障碍的患者，β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和 sacubitril/valsartan 可降低猝死风险。另外，在降压治疗基础上行射频消融和/或植入 ICD。
对于血流不稳定性室性心律失常的恢复期患者，若预计存活期超过 1 年，应植入 ICD 以减少猝死及全因死亡风险。
对于持续性重度左室收缩功能障碍患者，充分控制血压及心衰管理后，仍持续存在频发室性期前收缩的情况下，如有缺血性心脏病明显证据，可植入 ICD。
抗心律失常药物不应常规用于心衰合并无症状室性心律失常患者。

高血压合并非瓣膜性房颤抗凝共识

绝大多数房颤合并高血压患者应服用口服抗凝药以降低卒中风险，包括仅有高血压单一危险因素的房颤患者。
房颤抗凝应达到合适的抗凝强度（例如 TTR ≥ 65%～70%）从而获得最佳获益风险比。
相比于维生素 K 拮抗剂，NOAC 安全性更高且依从性更佳。
最佳血压控制有助于最小化房颤相关卒中及口服抗凝药相关出血风险。目前服用口服抗凝药的房颤患者，其血压控制目标值为收缩压＜140 mmHg，舒张压＜90 mmHg。
收缩压持续 ≥ 180 mmHg 或舒张压持续 ≥ 100 mmHg 的高血压患者应谨慎服用口服抗凝药。