高传玉：HRPMI患者抗血小板治疗时间应延长还是缩短？

对于ACS抗血小板治疗时间多久合适的问题，总体而言有三个观点：1. 不管是否置入支架，抗血小板治疗时间均为12个月，这是基本方案；2. 适当延长双抗时间；3. 适当缩短双抗时间。目前指南推荐的12个月双抗治疗时间仍是主流观点，不管是延长还是缩短，都需要更多的循证医学证据来证明。指南的更新，仍然需要不断地摸索前进，由临床研究上升到专家共识，从而上升到指南。

我个人认为，未置入支架的ACS患者双抗治疗至少一个月，因为其早期血栓负荷较重，但是如果患者没有出血或者进行大的手术，即出血风险小、年龄大、血压控制很好的患者，那么建议双抗治疗12个月后，换单抗。置入最新一代药物支架的ACS患者，如果患者有外科疾病，必须进行外科手术治疗，那么一个月双抗治疗后换单抗，临床医师是可以接受的。多支病变、左主干病变、分叉病变、糖尿病患者等复杂病变一般建议延长双抗治疗时间至12个月以上。总体来讲，只要没有出血风险，适当延长双抗治疗时间临床获益更大。

并非所有人都适用同一个双抗治疗时间方案。缺血与出血风险的评估，临床医师需要针对患者肾功能、神经功能、患者依从性、生活习惯、合并症等多种因素，并结合DAPT评分、PARIS风险评分、PRECISE DAPT风险评分等对患者进行综合评估，从而选择合适的患者延长DAPT。

既往有心肌梗死的高危患者如出现以下情况者可采取适当延长双抗治疗方案：心肌梗死后未选择手术而是采取药物保守治疗的患者，或药物干预后仍有心绞痛的患者，此类患者血管狭窄未解除，抗缺血获益大于抗出血获益；包括已接受血运重建术，但冠脉病变复杂、或同时合并其他疾病如糖尿病、缺血性脑卒中等；多枚支架、长支架、分叉支架、左主干支架者；持续高支架内血栓状，不良生活习惯等诱因一直未解除者都应该考虑适当延长双抗时间。

就个人体会而言，这与临床医师对其重视程度有关。在替格瑞洛使用的早期阶段，临床医师过度关注药物的副作用，比如呼吸困难等，因而特别交代患者注意是否有呼吸困难症状，那么患者一旦感觉稍有不舒服或呼吸困难，马上就会考虑停药。随着临床医师替格瑞洛使用经验的积累，医师不再过多强调呼吸困难的副作用，主诉明显呼吸困难的患者非常少，这是一个观念转变的过程。需要停药的患者也很少。

另一方面PLATO研究亦发现，大多数发生呼吸困难的程度较轻，持续时间较为短暂（时间＜1周），与疾病无明显关联，与死亡率无明显相关。