主动脉夹层术后反复发热，抗感染无效，原来背后隐藏着这种病因！

心血管时间 · 公众号 · · 2024-05-31 20:00

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病例介绍

患者，男，60 岁，既往体健，因「主动脉夹层术后反复发热 1 月余」于 2023-12-04 入院。

患者入院前 1 月余因 A 型主动脉夹层、肺动脉栓塞 (图 1) 于我院行升主动脉部分切除伴人工血管置换术、全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术 (Sun's 手术)、主动脉瓣成形术。

图 1

术后出现反复发热，体温最高 39.6℃，多次血培养甚至外周血 mNGS 检测均为阴性，先后予万古霉素、头孢呋辛、哌拉西林钠他唑巴坦、利奈唑胺、阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗，后患者体温正常 1 天后于 2023-11-19 出院。

出院后次日患者再次发热，自诉最高体温 38.5℃，自行头孢呋辛片抗感染治疗效果不佳。入院前 3 天至我院门诊就诊，查血常规+CRP：WBC 9.23*10 ⁹ /L，N% 76.6%，CRP 123.7 mg/L；

肺部 CT：1. 胸骨、胸壁术后改变，纵隔、心包积液、积气，较前 2023-11-13 吸收减少，胸主动脉夹层支架植入。2. 两侧胸腔少量积液伴邻近肺组织不张，左侧胸腔积液较前稍增多。3. 两肺炎症病变，左肺下叶为主 (图 2)。

图 2

予左氧氟沙星抗感染治疗，仍反复发热，无其他不适，门诊拟「发热待查」收住入院。

入院后进一步完善相关辅助检查，血常规+CRP：WBC 9.81*10 ⁹ /L，N 68.9%，CRP 87.1 mg/L；PCT 0.03 ng/ml，ANA 谱阴性，ANCA(核周型)+1:10，真菌 G 试验、隐球菌荚膜抗原及血流感染常见病原菌数字 PCR 检测均为阴性。

复查胸主动脉 CTA：主动脉术后改变，主动脉夹层 (累及主动脉弓-降主动脉-腹主动脉)(图 3)。患者开胸术后，不排除皮肤定植菌导致感染，先后予哌拉西林他唑巴坦及联合利奈唑胺抗感染治疗效果不佳，仍持续发热，体温高峰无明显下降。

图 3

当时有诸多疑问：

患者无高血压、糖尿病等基础，动脉夹层和肺栓塞原因？
如果怀疑感染，感染部位？
如果考虑血肿或支架相关感染，术后次日就发热是不是发病太急？
这么高体温，病原学检测阴性且经验性抗感染无效，可否排除感染？
患者动脉夹层、肺栓塞、发热可否一元论解释？
什么疾病会有这种表现？

血管炎在脑海里一闪而过！

为排除大动脉炎，予行 PET/CT：升主动脉部分切除伴人工血管置换术后，升主动脉形态不规整，示踪剂分布环绕升主动脉不均匀环形增高，SUV _max 约 8.7。主动脉弓内见象鼻支架植入，主动脉窦部至胸主动脉示踪剂分布轻度增高，SUV _max 约 4.0。右侧腋动脉、左颈总动脉缝合处示踪剂分布增高，SUV _max 约 8.0。右侧心包膜条片状示踪剂分布增高，SUV _max 约 5.9。

图4

与核医学科及风湿免疫科沟通，患者多发大动脉示踪剂增高难以用术后表现解释，目前感染和肿瘤引起炎症依据不足，考虑免疫引起炎症，「大动脉炎」可能，予甲泼尼龙针抗炎治疗，患者体温及炎症指标逐步恢复正常，随访至 2024-02-27 无发热，CRP 基本正常，进一步支持诊断。

主动脉夹层术后反复发热，抗感染无效，原来背后隐藏着这种病因！

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