国家医保局成立之后的一个重大改革举措就是实施国家药品集中招标采购（以下简称国家集采）。近期第十批国家组织药品集中带量采购正式揭晓中选结果，共有62个种类的药品进入国家药品集采目录，总共有234家药品生产企业入选了本次集采，涉及385个药品。
这次国家组织药品集采再次出现药品价格较大降幅，其中阿司匹林肠溶片以3分钱一片的价格引发关注。“三分钱一片的阿司匹林”是赔本买卖吗？“便宜无好货”的认知习惯使老百姓对中标药的质量也产生了担忧。因此，探讨药品集中招标采购为何能降低药品价格、降价的药品如何保证质量等问题，有非常重要的现实意义。
国家集采之所以能做到如此低价，并非药企的盲目降价，是有一定的理论依据的。药品价格虚高曾一度是医药行业的顽疾，成为看病贵的重要原因，实施国家集采的目的之一就是要挤干药品价格中的不合理水分。
国家集采是由国家组织的药品集中采购，在这个集中采购过程中，投标企业在报价时进行“量价挂钩”，即兼顾药品采购数量和中标价格，把需求集中起来，通过以“量”换“价”的方式，达到合理降低药品价格的目的。
国家集采的药品之所以能做到低价，至少有两个主要理论依据。
一是边际成本和规模经济可以大大降低药品价格。带量采购通过边际成本递减效应，充分利用企业产能与药品价格之间的负相关关系，进而压缩企业因边际成本递减效应及规模经济而带来的收益，达到降低药品价格的目的。
比如，重庆某药企生产的苯磺酸氨氯地平片以7分钱的低价中标，跟原来的价格相比，7分钱给企业带来了成本上的压力。企业通过优化生产流程，集采带来的量让其进一步扩大生产产能至100亿片/年，相较集采前扩大了几倍。由于采购数量的大量增加，这个品种也大大降低了生产成本，以低价中标也就不足为奇。
二是通过薄利多销也能保障企业的总体利润不减少。企业在药品带量采购条件下，因为量的增加，即使单位药品价格降低导致利润降低，但也能保证总体利润不减少。而且量价挂钩使投标企业从长远发展角度考虑，主动压低价格，通过数量的提升来降低生产经营成本，实现以量取利的经营目标。
比如，生产阿司匹林肠溶片的某中标企业，由于阿司匹林肠溶片生产工艺十分成熟，企业通过前端设计、过程控制、自动化规模化生产等有效控制成本，在全国每年数十亿片的庞大需求量下，中选价格完全能够覆盖生产和配送成本，通过薄利多销最终获得可观的总利润。
药品是个特殊商品，绝不允许为了低价去牺牲质量。因此，《药品管理法》等相关的法律法规对药品质量做了严格的规定。判断药品质量的唯一标准就是药品是否“合格”，而“合格”与否与价格高低没有直接联系。所谓“合格”具体体现在安全性、有效性、稳定性、均一性、经济性五个特征上。这些特征寓于每种药品之中，形成各种药品的标准。
当然，药品质量是一个动态概念，随着社会经济、文化、科技的发展，人们对药品质量有不同的认识和要求，药品质量标准也不断修订，药品质量特征范围也不断扩大。不管如何变化，药品质量好坏，最终应体现在是否达到防治和诊断人的疾病，实现健康长寿的目的。
国家集采的药品之所以在低价的基础上做到了“合格”，有两个至关重要的原因。
首先是禁止以低于成本价格的药品参与招标。这个规定是基于过去“省采”的经验教训的总结，曾经有一些企业为了中标而盲目抛出“地板价”，当年的“毒胶囊”事件就是典型表现。而且我国的相关法律也明确规定了以打败竞争对手为目的、以低于成本价销售商品的行为是不正当竞争行为，从而被严令禁止。
同时，由于药品的原料成本、生产工艺等在行业内是相对透明的，不可能为了集采中选而低于成本报价。比如，通过查询国内某化工服务平台，就可以得知阿司匹林原料药市场行情价格约每公斤30元左右，折合成100mg/片的原料成本为3厘钱，大批量采购价格更低，因此企业可以有效控制成本，从而使药品以“超低价”中标。
其次是参与招标的仿制药必须通过一致性评价。的确，专利药品或原研药品的价格是很高的，但专利保护期过后的仿制药通常层出不穷，由于仿制药的成本大幅降低及产量的大量增加，其价格也必然大幅下降。这些仿制药要参加投标必须通过一致性评价。药品质量和疗效一致性评价是对已上市仿制药与原研药在质量和疗效上进行的全面评估，每一个仿制药在上市之前都会经过国家药品监督管理局的层层把关，确保它与原研药一样对患者有效。
据相关报道，国家医保局联合权威医疗机构，针对集采药品开展多批次、大规模临床研究，涉及常见慢性病与重大疾病治疗领域药品。如第二、三批集采的 23 种中选仿制药（涵盖抗感染等六大领域），课题组两年收集近 14 万份病历，“头对头”对比仿制药与原研药，二者临床疗效（治愈率、缓解率等）及安全性（不良反应发生率等）指标无统计学差异，总体疗效相当。
之所以实施国家集采医保药品，其重要的政策目标就是实现医保基金利用效率的最大化，集采中选的仿制药大批替代原研药，通过“腾笼换鸟”，省下来的钱更多用于采购新上市的创新药，并防止医保基金出现赤字。同时，因为药品价格的下降，从而减轻老百姓的医疗费用负担。但是，单纯降低药价并不是集采的目的，“对症下药”才能提高医疗服务质量。因此，药品降价必须遵循经济规律，降低药品价格应以保证药品质量为前提。
更重要的是，国家集采必须要解决好相关群体的利益关系，构建和谐的利益共同体，让政府、医保部门、医药企业、医疗机构、百姓各行其道，保证各方权利和义务都得到充分体现。只有这样，中标企业愿意提供药品、医疗机构能够得到合理补偿、医保费用得到合理控制，患者才能最终得到实惠。
本文作者系广州中医药大学公共卫生与管理学院教授
