术中起火了，如何才能做好防范？

病例报告：

患者接受眼睑手术。最初尝试自主呼吸和丙泊酚输注。使用鼻导管给予氧气以保持足够的氧饱和度。在手术开始时的患者要么呼吸暂停或要么乱动。于是决定放置喉罩。喉罩插入无困难，继续丙泊酚输注。鼻导管的氧气供给没有关闭，当在伤口上进行手术烧灼时，冒出的火花导致右眼睫毛燃烧。结膜或眼睑无烧伤。只损失约1/3长度的上下睫毛。及时关闭鼻导管给氧，没有进一步的事故发生，病例报告完毕。

讨论：

由于手术电烧灼的火引起的烧伤是最具破坏性的围术期损伤之一。造成受伤毁容可能需要广泛的治疗，并可能导致终生残疾。上述病例描述了一个在镇静下，通过鼻导管补充供氧的头部或颈部的小手术。幸运的是，患者似乎没有受到伤害，但这个案例强调了几个关于手术室火灾的关键问题。更具体地说，在头部，颈部和上胸部的手术期间，患者在外科手术时火灾的风险增加，其中火灾三联征所需的要素通常非常接近（参见下图）。

氧和亚硝酸生成有效的氧化剂。手术单和消毒皮肤用的含酒精制剂溶液是易燃的。每一个基于酒精的局部消毒剂包装都带有易燃性的粗体警告。含酒精的手术准备棒的标签明确规定，在任何情况下，大容量涂药器不得用于头部或颈部。此外，在皮肤干燥之前，不应该进行覆盖或使用着火源，这对于无毛的皮肤需要三分钟，而在有毛发的多达一小时。任何消毒池都应该用无菌纱布浸泡。虽然本例中没有描述眼睑皮肤的准备过程，但这可能是使用了一个含酒精的消毒液，湿润了睫毛而未等到完全干。最后，经常用于头部，颈部和气道的电凝术和激光是强有力的热源。由于这些风险，一些医院采取严厉的措施，禁止在任何头部或颈部使用镇静剂手术中供给氧气。

在此病例中，麻醉计划的改变是一个重要的促成病人着火的因素。麻醉过程的突发调整麻醉计划为此后的并发症奠定了基础。在此病例中，麻醉医生难以在输注丙泊酚时使用鼻导管维持麻醉，因此插入了喉罩。鼻导管是连接在麻醉机上的单独的氧气输出，即使不再需要了，仍然允许氧气继续流入手术区域。

即使此病例需要一直维持镇静，可以考虑通过减小低氧浓度鼻导管给氧。没有明显心肺疾病的患者通常不超过30％的鼻导管给氧。麻醉患者安全基金会推荐使用氧气混合器或共用气体出口来维持手术区域的安全氧浓度[1]。如果需要较高的氧浓度维持麻醉安全，应使用气管内导管或声门上设备。

尽管对麻醉医师，外科医生和围术期工作人员进行了多次警告和教育，外科手术火灾仍然经常发生。沟通仍然是减少手术室火灾的重要和有效的干预手段。应该在术前明确讨论火灾的风险，并作为Time out的一部分[2]。而我们大多数人可能不经常这样做。Time out是专门用于降低手术位置错误的风险和发生率而建立的（一个尚未实现的目标）。目前没有防止火灾发生的全国统一的术前核对。然而，Time out时期提供了麻醉和手术团队之间进一步交流的机会，特别是当手术使用电烙并且补充氧气的浓度可能改变时。应该让使用的消毒剂晾干。

除了良好的沟通之外，合理手术铺巾降低手术部位附近的氧气和笑气的累积。应使用术中监测器来评估鼻导管或气管内和周围的氧浓度。如果绝对需要提供氧气，则尽可能使用所需的最低浓度，并且在电烙术之前停止供氧。头面部毛发可涂以手术润滑膏以降低可燃性[3]。上述预防建议必须通过定期的教育活动来加强，包括模拟训练，培训视频和在线课程。

References:

1. Surgical fire injuries continue to occur. APSF Newsl.2012;26(3):41,43.

2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Operating Room Fires. Practice advisory for the prevention and management of operating room fires. Anesthesiology. 2013;118(2):271-290.

3. ECRI Institute. New clinical guide to surgical fire prevention. Patients can catch fire--here’s how to keep them safer. Health Devices. 2009;38(10):314-332.

4. Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall LW. The natural history of recovery for the healthcare provider “second victim” after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009;18(5):325-330.

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