编者荐语：
文章以扎实的实证数据为锚点，犀利剖析发展中国家女性健康差距的多重根源——从文化桎梏、法律歧视到资源剥夺，层层揭示不平等背后“社会可控因素”的运作机制。作者并未止步于现象描述，而是将矛头直指结构性不公：以美国“全球禁言令”为代表的政策如何通过资金钳制，系统性剥夺发展中国家女性的生殖自主权，使“援助”异化为压迫工具。
通过解构“国家主义”与“全球主义”的张力，提出非国家行为体与“多元关联正义”的实践路径，为破解健康不平等提供了超越国界的行动框架。更可贵的是，作者在揭露问题的同时，始终指向希望——联合国机构的人权实践、千年发展目标的教育赋能，以及在地NGO的文化革新努力，共同织就了一张对抗不公的韧性之网。
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摘
要：
实验证据证实，发展中国家存在男女之间的健康不平等，妇女的健康状况比男子差，获得重要保健服务的机会也更少。这些差距有不同的来源和形式，有些是文化因素造成的，有些是歧视性法律和习俗造成的，还有些是只有妇女才能怀孕和分娩这一生理事实造成的，而这正是孕产妇死亡的主要原因。不公正之处在于，其中许多差异是由社会可控因素造成的，而另一些差异则是可以弥补的，特别是在侵犯人权的情况下。美国政府过去和最近的政策和做法，无论是作为还是不作为，都可能造成这种不平等。本文探讨了全球正义的不同概念，以及在这些不平等现象中谁对谁负有什么责任。
作者简介：
Ruth Macklin，美国生命伦理学家
文献来源
：
Macklin, R. (2009). Global Inequalities in Women’s Health: Who Is Responsible for Doing What? Philosophical Topics, 37(2), 93–108.
本文作者：
Ruth Macklin
近年来，一种观点逐渐形成：系统性健康不平等（无论是国家内部还是全球范围内）构成了一种不公正现象（Benatar 1998, 2001; Daniels 2006; Pogge 2005）。流行病学研究显示，群体间的健康差距既存在于社会内部，也存在于工业化国家与发展中国家之间。这些差距部分可由经济因素解释（即贫困人口与富裕群体在医疗资源获取上的差异），但社会文化因素同样起到关键作用，尤其是在性别歧视明显导致女性健康状况更差的背景下。因此，
国家内部与国家间的健康差距中存在一个交叉维度——“性别健康差距”，即发展中国家女性的健康水平明显低于同处相似环境的男性。
尽管全球范围内女性普遍比男性长寿，但导致女性寿命更长的首要因素是生物学差异，而非社会文化因素。女性的长寿未必意味着更健康的生活。然而，系统性健康差距的存在本身并不直接证明不公正的存在。
要证明发展中国家性别健康差距的不公正性，不仅需要记录差距的存在，还需将其置于全球正义的框架中分析。
如何判断全球背景下的不公正？研究正义哲学的权威学者诺曼·丹尼尔斯提出：“如果健康不平等源于‘社会可控因素的不公正分配’，则构成不公正。”此处的正义概念是“分配正义”，其核心在于“社会可控因素”的分配。如果贫富群体间的健康差距因这种分配不公而存在，那么基于性别的健康差距（性别作为社会建构的概念，区别于生理性别）同样如此。关键问题在于：1. 不公正分配的根源是什么？是否为社会可控？ 2. 谁有权控制这些因素？ 3. 是否有责任补救或补偿这种不公？若有，应如何实施？ 4. 相关责任是否仅限于存在不公正的国家内部？ 5. 是否存在更广泛的全球责任？
对问题2至5的回答，取决于问题1的答案。在寻找答案时，第一步是识别社会强加的障碍——这些障碍阻碍女性获得医疗服务或实现与男性同等的健康水平。部分障碍源于根深蒂固的社会习俗或文化规范（包括宗教教义与实践），例如女性生殖器切割；部分障碍是意识形态的（通常也源于宗教因素）且跨越国界，例如限制性堕胎法；还有一些问题源于欠发达国家的医疗资源与人力不足，例如孕产妇死亡与疾病；另一些不平等则是由歧视性法律或现有保护性法律的执行失败导致的，例如拒绝少女获取避孕措施或纵容针对女性的性别暴力。许多障碍是上述因素的混合体。尽管所有这些因素均可被归类为“社会可控”（至少在一定程度上），但其实际控制的难度显而易见。
对于歧视性法律或执法不力的案例，“分配正义”范式可能不完全适用，甚至完全不适用。此时，“补偿正义”或“人权框架”能提供更恰当的分析路径。
关于为何存在确保或改善人口健康状态的道德义务，简短的答案是：健康是一种“首要善品”。首要善品指每个理性人都需要的事物，因为它们是实现个人生活规划的基础。若缺乏相对良好的健康，人们便无法享有其他个人或社会福祉。传统的正义理论将义务界定为政府对其国民的责任，这种关系长期存在于独立的民族国家框架内。基于这一传统理念的扩展，
国际正义的概念认为：“组织成国家的政治共同体是正义的主要主体（即被要求践行正义及接受正义对待的对象）”
。这一观点被称为国际正义的“国家主义”观：“国际正义原则旨在以公平方式规范国家间关系”。国家主义观在主要国际人权条约与公约中占据主导地位。
一种更新的“全球主义”正义观则改变了以民族国家为分析单元的传统，将纠正不公正的全球义务定位于超越国家边界。
根据全球主义观点，国际正义原则应“规范世界上所有人之间的关系，并确保个体福祉”。承担这些全球义务的重要主体包括“非国家行为体”——跨境运作的非政府组织。其他非国家行为体如跨国企业，其行动可能违背正义原则，但也具备促进资源匮乏国家正义的潜力。
阿马蒂亚·森（Amartya Sen）提出另一种全球正义观，即他所谓的"多元归属"。森指出："我们都拥有多重身份"，由此形成"多元归属"，这对全球正义具有深远影响。
"公平原则可适用于不同群体（包括但不限于国家），而我们多重身份对应的各类诉求都应被认真对待（其冲突主张最终可通过不同方式解决）"。在解决"谁应负责何种行动"以消除可归因于社会可控因素的性别健康差异时，国家主义与全球主义观念会给出不同答案。有时责任主体是跨国合作的政府；有时则是非国家行为体，如生产避孕药、乳腺癌药物等发展中国家卫生部门或多数女性无力承担的高价产品的跨国制药公司；另一些情况下，义务源于联合国成员组织——世界卫生组织（WHO）、联合国艾滋病规划署（UNAIDS）、联合国人口基金（UNFPA）及其捐助方。这些义务植根于要求"尊重、保护并实现健康权"的国际人权条约。
大多数传统的哲学正义理论并未提及国际人权文书。即使在生命伦理学领域，探讨国际健康议题的评论者也鲜少（除少数例外）将人权概念纳入分析框架。然而，随着哲学家开始关注全球正义议题，这一现象正逐渐改变。试看以下简要论述，它将正义与人权并置：“人权是一种道德主张或正义诉求，即任何人类个体都不应被剥夺的必需品。”人权的核心理念之一是“健康权”，这一权利被载入《经济、社会及文化权利国际公约》。缔约国有义务尊重、保护和实现人权——在此特指“人人享有能达到的最高标准身心健康的权利”。联合国人权公约与条约要求签署国履行义务，无论侵权行为发生在何处。例如，《经济、社会及文化权利国际公约》明确提到，应通过“国际援助与合作”逐步实现公约所述人权的充分落实。除国家外，非国家行为者在践行人权原则中的作用也日益得到认可。1999年，联合国大会通过决议指出：“个人、团体、机构和非政府组织有责任……促进人权与基本自由。”尽管正义概念与人权原则的关系值得更深入的分析（本文篇幅有限无法展开），但本次对全球性别健康正义的探讨将同时依托这两种理论框架。
三、生殖健康领域的不平等
女性独有的怀孕与分娩能力使其面临特殊的健康挑战。根据世界卫生组织数据，生殖和性健康问题占全球女性疾病总负担的20%，而男性仅为14%，这清楚表明至少在生殖健康领域，女性的健康状况明显劣于男性。孕产妇死亡是体现性别健康差距的关键指标（尽管远非唯一指标）。不存在与怀孕或分娩相关的“父系死亡”——这两者都是导致孕产妇死亡的主因。当然，这种性别差异源于生物学事实。但全球范围内，由男性主导的立法机构和宗教领袖制定的限制性堕胎法，迫使女性选择不安全甚至致命的堕胎方式。不安全堕胎不仅导致死亡，更造成数十万女性短期或长期的健康损害。
表面上看，不安全非法堕胎问题似乎应通过国内改革解决，比如放宽堕胎法律限制并投入资源确保堕胎安全。但现实中，罗马天主教会等具有全球影响力的宗教组织作为强大的非国家行为体，通过立法施加压力。这些宗教派别的医疗传教士在发展中国家提供服务时，不仅反对堕胎，还拒绝分发避孕药具。此外，下文将说明，美国政府的长期法律和新政策都加剧了贫困国家女性生殖健康的恶化。
如果一个外国政府本身就是问题的制造者，那么正义要求它必须参与解决问题。此时，分配正义理论已不适用，而需要引入补偿正义的概念：若一方行为对另一方造成伤害或不公，前者就有义务对后者进行补偿。具体的补偿方式需根据情境而定。
1994年国际人口与发展大会（ICPD）通过的《生殖健康定义》指出：“生殖健康是指生殖系统及其功能和过程所涉一切事项中身体、精神和社会适应的完好状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱。这意味着人们能够享有负责、满意和安全的性生活，有生育能力，能自由决定是否、何时及如何生育。这种权利隐含了男女有权获知并能获取安全、有效、可负担和可接受的计划生育方法，以及他们所选定的、不违反法律的调节生育方式，有权获得适当的保健服务，使妇女能够安全怀孕和分娩。”这一定义被联合国采纳后成为正式文件，但其双重属性——既是对生殖健康概念的界定，又要求行动必须符合各国法律——导致了内在矛盾。定义中"自由决定生育"的权利与许多国家限制堕胎和避孕的法律直接冲突。尽管支持选择权的人士也强调堕胎不应成为常规避孕手段，但对多数女性而言，这仍是避免意外妊娠的最后选择。因此，即使签署了这份联合国文件的国家，其法律体系仍与广义的生殖健康理念相抵触。
维持女性生殖健康的一个关键因素是对自身生育能力的掌控。然而，预防性传播感染的能力则是男女共同面临的问题。正是在这一领域，预防措施获取的不平等再次凸显了女性遭遇的不公正。在某些文化中，安全套被等同于性工作者或婚外性行为；女性若要求伴侣使用安全套，甚至可能面临暴力威胁。其结果是，这种本可有效降低意外妊娠、性传播感染和HIV/AIDS发生率的防护措施，却始终未能惠及众多女性。
正如所述，这种健康差异根植于文化因素，以及女性难以在性关系中与男性伴侣平等协商的困境。
这种情况能否被界定为"性别不公"？一方面，若发展中国家男女在性传播疾病方面的健康差异并非源于"社会可控因素"，那么这似乎不符合不公正分配的定义。但另一方面，鉴于《联合国妇女公约》和《国际人口与发展大会行动纲领》已明确载明相关权利，这种状况显然构成对人权的侵犯。
女性赋权面临的文化壁垒是最难突破的障碍，而政府或非国家行为体是否有能力妥善处理此类人权侵犯行为，目前仍无定论。
四、政治、意识形态与美国政府
然而，美国政府的政策显然加剧了全球性别不公。自2000年乔治·W·布什当选总统以来，其政府的反女性议程显著削弱了全球最不发达国家女性获取生殖健康服务的机会。布什上任首日签署的第一项政令，就是恢复所谓的"墨西哥城政策"（又称"全球禁言令"）。该政策最初由里根政府提出，后被克林顿总统废除。根据该政策，接受美国国际开发署（USAID）计划生育资金支持的海外非政府组织（NGO），不得使用自筹资金（包括非美国来源的资金）提供堕胎服务（除非孕妇生命受到威胁、或因强奸或乱伦怀孕），不得倡导修改堕胎法律，甚至不得向患者提供关于合法堕胎服务的完整、准确的医疗信息。这种对发展中国家女性信息获取权的公然剥夺——而这些信息在美国本土女性中唾手可得——不仅侵犯了非政府组织的言论自由权，更违背了美国对女性平等与生殖权利的承诺。大量证据表明，该政策加剧了发展中国家女性的健康问题，却对美国本土毫无影响——尽管政策正是源自美国。
一些大型国际非政府组织秉持原则，从一开始就拒绝接受"禁言令"的条款，包括国际计划生育联合会（IPPF）和英国玛丽斯特普国际组织。另一个后果是美国停止向联合国人口基金提供资金。这些资金削减的影响远超堕胎服务本身，还波及计划生育等其他服务领域。有分析明确指出： “可以高度肯定地说，禁言令并未实现减少全球堕胎数量的目标。相反，由于该政策迫使那些拒绝签署协议的高效非政府组织服务提供者失去美国资金支持，导致计划生育服务中断，反而可能增加了堕胎数量。”由此可见，美国不仅直接导致发展中国家女性健康状况和生殖健康服务获取渠道的恶化，还与其政策设计的初衷背道而驰——未能实现减少全球堕胎数量的目标。
为何该政策如今危害更大？一方面，接受美国国际开发署资金的发展中国家非政府组织数量激增，其中许多致力于维护女性生殖权利。同时，肯尼亚、尼日利亚、印度和乌拉圭等国已放宽堕胎法律限制。在这些国家，堕胎法律比"禁言令"的限制更为宽松。可以说，"禁言令"已成为捐助国对主权国家内政的非法干预工具，这既违背了"国家主义"的全球正义观，也违反了"全球主义"的正义原则。
尽管发展中国家男女健康差距的存在已得到充分证实，且导致这些不平等的因素错综复杂，但改善现状的机制已然存在。由联合国机构主导、各国政府及非政府组织共同推动的若干积极进展，为解决问题带来了希望。这些进展印证了一个关键观点：男女健康差距属于全球性不公正问题，其解决方案需要超越存在性别差异的单个国家层面。特别是在生殖健康相关政策领域，美国不仅未能推动解决性别健康差距，反而如前文所述，其自身已成为问题的一部分。
诺曼·丹尼尔斯（Norman Daniels）在探讨国际健康公平时，曾质疑国家间的健康不平等是否属于国际正义范畴。他认为："将问题重新定义为国际条约所承认的健康权议题，并不能真正改善现状"。对此，笔者持有异议。就妇女人权与健康议题而言，我们确有理由保持审慎乐观——尽管前路依然漫长。
这种乐观并非源自美国政府的作为，而是基于以下三方面进展：1. 世界卫生组织（WHO）的系统性工作2. 《消除对妇女一切形式歧视公约》的相关活动3. 联合国千年发展目标（MDGs）的落实进程。
全球健康领域的不平等源于“社会可控因素”的不公正分配，这本身已构成一种不公正。而性别不平等现象的存在更加剧了这种不公正。
但究竟哪些因素属于“社会可控”范畴，目前仍存在争议。大量证据表明，发展中国家女性所承受的疾病负担远高于同地区男性。这种差异可通过经济发展得到部分改善——经济发展能提升女性获得产前护理和专业产科服务的机会，同时完善整体卫生基础设施。这不仅是“国家主义”国际正义观所关注的议题（即援助国应提供更多直接援助并协助能力建设），更需要这些国家的卫生部承诺为女性健康及社会服务投入更多资源。然而，女性健康（特别是生殖与性健康）的显著改善，很大程度上取决于文化观念与习俗的转变、持续的法律改革以及现有人权条款的更好落实。在此过程中，非国家行为体的作用至关重要，无论是国际组织还是受工业化国家资金支持的各国非政府组织。这些组织无论立足于国际还是本土，都是最有可能推动文化信仰与实践变革的力量。
这正契合“全球主义”的正义观——正如阿马蒂亚·森提出的“多元归属”跨境正义理论所述，促进正义的责任主体可涵盖任何相关群体乃至个人。
尚存争议的是：美国政府是否应对其资金限制政策给贫困国家造成的损害进行补偿？这些政策主要影响了女性健康水平及医疗服务获取。尽管存在“援助计划属自愿行为，政府有权自主决定资金用途”的论点，但若这些政策被证实具有不公正性、歧视性或侵犯人权，则必须承担纠正不公、尊重并保障人权的义务。直接补救措施包括废除《墨西哥城政策》和“卖淫忠诚宣誓”条款，并彻底取消总统艾滋病紧急救援计划中的“禁欲忠贞”项目。基于补偿性正义原则的更全面方案，则要求不仅取消现有政策限制，更应增加对发展中国家所有影响女性健康及医疗服务项目的资金支持：为因“禁言规则”或“忠诚宣誓”而资金短缺的当地非政府组织提供支持，恢复对国际计划生育联合会和联合国人口基金的资助，尊重那些已放宽堕胎限制国家的立法——这些举措都将推动全球性别正义的实现。
“在看”给我一朵小黄花
