美国卢里芝加哥儿童医院、芝加哥西北大学芬格堡医学院
Ann & Robert H. Lurie
教授以“婴幼儿的急性术后疼痛管理
:
与体型和年龄有关”为题进行报告。
麻醉医师在镇痛和区域麻醉方面的专业技术和经验，使他们能够优化围术期疼痛管理。这对于患者及其家庭是有意义的！在当今“以家庭为中心的”医疗管理模式中尤为如此。麻醉医师在手术室内外所做的努力可以避免或降低患者的计划外再入院率。
疼痛评估
许多工具被开发应用于婴幼儿疼痛的评估。它们依赖于单独使用生理的、行为的、自我报告的评估方式或这几种方式的结合。其使用范围取决于患者的年龄、认知能力、合作意愿和医疗条件。生理监测如血压、心率、呼吸频率是非特异性的，可用于镇静条件下行机械通气的患儿。可用于婴幼儿的行为测量有：面部表情、身体姿势、活动力和哭闹程度（见表1）。
目前已研发了用于3~4岁儿童的自我报告评估（见图1）。
一些量表得以修正，并有效地用于评估儿童的认知功能损害。行为或自我报告测量的得分在0~10的范围内，类似于数字评定量表（用于年龄较大的孩子），便于所有年龄组人群使用相同的评分系统。询问孩子父母一个简单的问题也可能是非常有用的：如你认为你的孩子获得了足够的止痛药吗?
疼痛管理
可根据接受普遍外科手术患者的情况探讨可用的疼痛管理模式。这种以病例为基础的研究方法凸显了当今循证医学的观点。
双侧鼓膜切开术和压力平衡管置入术
双侧鼓膜切开术和压力平衡管置入术（BM&T）是最常见的儿童耳鼻喉科手术。虽然在社区外科手术中心的门诊患者中这两种术式被常规执行，然而在疼痛管理的论述中其常被忽略。关于对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAID）、阿片类药物和α2-受体激动剂的给药途径和剂量的研究已经完成。其中一种研究方法是选择没有接受术前或术中镇痛的对照组。有40%~70%此类患者在麻醉后恢复室中需要使用急救药品。这论证了在手术过程中提供某种形式镇痛的必要性。
而关于对乙酰氨基酚经口服或经直肠给药途径疗效的研究表明，对乙酰氨基酚在BM&T中的疗效不一。口服或注射用酮咯酸（研究剂量1 mg/kg;当前推荐剂量0.5 mg/kg）和芬太尼喷剂（2 μg/kg）已被证明能减少疼痛分数和（或）降低苏醒期躁动的发生率。一项监测血清芬太尼浓度的研究显示，经鼻给药后快速吸收，给药30 min后血药浓度下降。关于经鼻给予右美托咪定（1~2 μg/kg）的研究表明，使用更高剂量右美托咪定将导致麻醉后恢复室的滞留时间延长。
区域麻醉在BM&T术后镇痛中发挥作用。阻断位于耳屏后表面的迷走神经的耳支（阿诺德神经）（见图2）时使用0.2 mL的纯0.25%布比卡因与2 μg/mL的芬太尼经鼻给药一样有效。
有趣的是，BM&T的静脉镇痛已被证明会延长术后恢复时间，增加疼痛分数，并且导致患儿父母满意度低。
扁桃体切除术
对扁桃体切除术后的患儿提供安慰可能是具有挑战性的，特别是对存在睡眠呼吸障碍的儿童。有多达3.9%的扁桃体切除术患者出现疼痛、发热、出血等并发症，需要再次入院或再次入手术室止血。于是，围术期疼痛管理中非甾体抗炎药的使用受到限制（虽然并未消除）。酮咯酸和最近可用于静脉注射的布洛芬都是除了口服非甾体抗炎药以外的注射用药的选择（见表2）。
一项荟萃（Meta）分析与系统综述报告对于扁桃体切除术中是否应该使用非甾体类抗炎药得到了相互矛盾的结论。《现代耳鼻喉科临床实践指南》建议避免在扁桃体切除术中使用酮咯酸。
自从美国食品和药物管理局批准静脉注射用对乙酰氨基酚可用于2岁以上的儿童，静脉注射用对乙酰氨基酚在美国更为常用。如果对乙酰氨基酚通过各种给药途径应用于围术期镇痛，则应该考虑随后的术后用药剂量由外科医师确定（见表2）。
阿片类药物常用于患儿扁桃体切除术的术中和（或）术后镇痛。
为评估扁桃体切除术患者使用阿片类药物的疗效，需要注意手术指征是“复发性扁桃体炎”还是“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”。有睡眠呼吸障碍的患儿对阿片类药物的敏感性发生改变，使用剂量也会相应调整。对于有更严重的睡眠呼吸障碍的患者，有时可能需要考虑在重症监护治疗病房中进行术后监测治疗。
在扁桃体切除术患者中使用单剂量地塞米松已被证明是安全有效的，可减少术后恶心和呕吐的发生。它也有止痛的作用，正如前面所示口服吸收后可减少术后镇痛的需求。低剂量（0.0625 mg/kg）已被证明与1 mg/kg的使用剂量同样有效。
对扁桃体切除术患者，比较使用或不使用0.7 μg·kg-1·h-1速率输注0.75~4 μg/kg右美托咪定的疗效。虽然使用阿片类药物的间隔时间延长，术后躁动减少，或两者兼有，但较高剂量会延长在麻醉后恢复室的滞留时间。
研究表明，与阿片类药物不同，在扁桃体切除术患者中使用N-甲基-D天门冬氨酸受体拮抗剂如氯胺酮、镁和右美沙芬（镇咳药）没有太大的益处。为明确这些药物用于扁桃体切除术患者术后镇痛时的作用，需进行更多的研究。
据报告，51.4%外科医师对扁桃体床行局部浸润麻醉，但有趣的是，在最新的系统性回顾研究中这一操作并未显示优越性。
麻醉医师应指导患者进行不使用可待因的疼痛管理，这更有利于患者术后或出院后的安全。可待因的活性代谢产物——吗啡，在细胞色素代谢途径中会受到CYP2D6基因变异的影响。“慢”代谢可能导致体内存在低浓度的吗啡，患者可能产生吗啡抵抗，而“超速”代谢可能导致体内存在较高浓度的吗啡。扁桃体切除术的患者接受标准剂量为0.5~1 mg/kg可待因，术后疑可发生呼吸抑制和呼吸暂停。因此，儿科医院的处方去除了可待因，并且不鼓励该药用于扁桃体切除术患者的术后镇痛。
