美国卢里芝加哥儿童医院、芝加哥西北大学芬格堡医学院Ann & Robert H. Lurie教授以“婴幼儿的急性术后疼痛管理:与体型和年龄有关”为题进行报告。
麻醉医师在镇痛和区域麻醉方面的专业技术和经验，使他们能够优化围术期疼痛管理。这对于患者及其家庭是有意义的！在当今“以家庭为中心的”医疗管理模式中尤为如此。麻醉医师在手术室内外所做的努力可以避免或降低患者的计划外再入院率。
疼痛评估
许多工具被开发应用于婴幼儿疼痛的评估。它们依赖于单独使用生理的、行为的、自我报告的评估方式或这几种方式的结合。其使用范围取决于患者的年龄、认知能力、合作意愿和医疗条件。生理监测如血压、心率、呼吸频率是非特异性的，可用于镇静条件下行机械通气的患儿。可用于婴幼儿的行为测量有：面部表情、身体姿势、活动力和哭闹程度（见表1）。
目前已研发了用于3~4岁儿童的自我报告评估（见图1）。
一些量表得以修正，并有效地用于评估儿童的认知功能损害。行为或自我报告测量的得分在0~10的范围内，类似于数字评定量表（用于年龄较大的孩子），便于所有年龄组人群使用相同的评分系统。询问孩子父母一个简单的问题也可能是非常有用的：如你认为你的孩子获得了足够的止痛药吗?
疼痛管理
可根据接受普遍外科手术患者的情况探讨可用的疼痛管理模式。这种以病例为基础的研究方法凸显了当今循证医学的观点。
双侧鼓膜切开术和压力平衡管置入术
双侧鼓膜切开术和压力平衡管置入术（BM&T）是最常见的儿童耳鼻喉科手术。虽然在社区外科手术中心的门诊患者中这两种术式被常规执行，然而在疼痛管理的论述中其常被忽略。关于对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAID）、阿片类药物和α2-受体激动剂的给药途径和剂量的研究已经完成。其中一种研究方法是选择没有接受术前或术中镇痛的对照组。有40%~70%此类患者在麻醉后恢复室中需要使用急救药品。这论证了在手术过程中提供某种形式镇痛的必要性。
而关于对乙酰氨基酚经口服或经直肠给药途径疗效的研究表明，对乙酰氨基酚在BM&T中的疗效不一。口服或注射用酮咯酸（研究剂量1 mg/kg;当前推荐剂量0.5 mg/kg）和芬太尼喷剂（2 μg/kg）已被证明能减少疼痛分数和（或）降低苏醒期躁动的发生率。一项监测血清芬太尼浓度的研究显示，经鼻给药后快速吸收，给药30 min后血药浓度下降。关于经鼻给予右美托咪定（1~2 μg/kg）的研究表明，使用更高剂量右美托咪定将导致麻醉后恢复室的滞留时间延长。
区域麻醉在BM&T术后镇痛中发挥作用。阻断位于耳屏后表面的迷走神经的耳支（阿诺德神经）（见图2）时使用0.2 mL的纯0.25%布比卡因与2 μg/mL的芬太尼经鼻给药一样有效。
有趣的是，BM&T的静脉镇痛已被证明会延长术后恢复时间，增加疼痛分数，并且导致患儿父母满意度低。
扁桃体切除术
对扁桃体切除术后的患儿提供安慰可能是具有挑战性的，特别是对存在睡眠呼吸障碍的儿童。有多达3.9%的扁桃体切除术患者出现疼痛、发热、出血等并发症，需要再次入院或再次入手术室止血。于是，围术期疼痛管理中非甾体抗炎药的使用受到限制（虽然并未消除）。酮咯酸和最近可用于静脉注射的布洛芬都是除了口服非甾体抗炎药以外的注射用药的选择（见表2）。
一项荟萃（Meta）分析与系统综述报告对于扁桃体切除术中是否应该使用非甾体类抗炎药得到了相互矛盾的结论。《现代耳鼻喉科临床实践指南》建议避免在扁桃体切除术中使用酮咯酸。
自从美国食品和药物管理局批准静脉注射用对乙酰氨基酚可用于2岁以上的儿童，静脉注射用对乙酰氨基酚在美国更为常用。如果对乙酰氨基酚通过各种给药途径应用于围术期镇痛，则应该考虑随后的术后用药剂量由外科医师确定（见表2）。
阿片类药物常用于患儿扁桃体切除术的术中和（或）术后镇痛。
为评估扁桃体切除术患者使用阿片类药物的疗效，需要注意手术指征是“复发性扁桃体炎”还是“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”。有睡眠呼吸障碍的患儿对阿片类药物的敏感性发生改变，使用剂量也会相应调整。对于有更严重的睡眠呼吸障碍的患者，有时可能需要考虑在重症监护治疗病房中进行术后监测治疗。
在扁桃体切除术患者中使用单剂量地塞米松已被证明是安全有效的，可减少术后恶心和呕吐的发生。它也有止痛的作用，正如前面所示口服吸收后可减少术后镇痛的需求。低剂量（0.0625 mg/kg）已被证明与1 mg/kg的使用剂量同样有效。
对扁桃体切除术患者，比较使用或不使用0.7 μg·kg-1·h-1速率输注0.75~4 μg/kg右美托咪定的疗效。虽然使用阿片类药物的间隔时间延长，术后躁动减少，或两者兼有，但较高剂量会延长在麻醉后恢复室的滞留时间。
研究表明，与阿片类药物不同，在扁桃体切除术患者中使用N-甲基-D天门冬氨酸受体拮抗剂如氯胺酮、镁和右美沙芬（镇咳药）没有太大的益处。为明确这些药物用于扁桃体切除术患者术后镇痛时的作用，需进行更多的研究。
据报告，51.4%外科医师对扁桃体床行局部浸润麻醉，但有趣的是，在最新的系统性回顾研究中这一操作并未显示优越性。
麻醉医师应指导患者进行不使用可待因的疼痛管理，这更有利于患者术后或出院后的安全。可待因的活性代谢产物——吗啡，在细胞色素代谢途径中会受到CYP2D6基因变异的影响。“慢”代谢可能导致体内存在低浓度的吗啡，患者可能产生吗啡抵抗，而“超速”代谢可能导致体内存在较高浓度的吗啡。扁桃体切除术的患者接受标准剂量为0.5~1 mg/kg可待因，术后疑可发生呼吸抑制和呼吸暂停。因此，儿科医院的处方去除了可待因，并且不鼓励该药用于扁桃体切除术患者的术后镇痛。
腹股沟疝修补术
腹股沟疝修补术是最常见于婴幼儿的外科手术，尤其在早产儿中。理想过程为，使用单次骶尾部硬膜外镇痛，提供良好的围术期疼痛管理，同时使阿片类药物的使用达到最小化甚至不使用。最近的分析证明绝大多数骶尾部硬膜外麻醉是安全的，也使用超声引导辅助定位神经根和组织平面进行腹横平面阻滞代替，以优化阻滞效果。
既往，早产儿的蛛网膜下腔麻醉可以替代全身麻醉。一种基础的区域阻滞技术（常见为蛛网膜下腔阻滞，包括骶管阻滞）的优点是避免了全身麻醉对正在发育中的中枢神经系统产生任何潜在影响（认知功能方面）。正在进行的前瞻性试验，如关于全身麻醉与蛛网膜下腔麻醉的研究，小儿麻醉与神经发育评估的研究（PANDA）等，试图基于动物实验数据和对人类的一些回顾性研究阐明全身麻醉对发育中的中枢神经系统可能产生的有害影响。
此外，尽管在有经验的医疗机构中蛛网膜下腔麻醉具有较高的成功率，但仍有超过20%的患者可能需要在手术期间追加麻醉药物。有学者发现全身麻醉者与局部麻醉者在术后呼吸抑制的发生率方面不存在差异（除去技术因素）。对于全身麻醉或局部麻醉下行疝修补术的早产儿，术后呼吸抑制监测时均使用相同的标准。
通常对全身麻醉的患儿施行脊神经根和外周神经阻滞技术（无论单次注药还是置管连续注药）。最近，发表在儿科区域麻醉网（PRAN）上的一份关于区域麻醉的大样本多中心的调查研究表明，全身麻醉期间使用区域阻滞是安全的。对超过5万例小儿患者全身麻醉后行脊神经根和外周神经阻滞镇痛，分析表明，区域阻滞对镇静和苏醒的患儿都是安全的，而且它应该作为普遍的治疗标准。
可以静脉注射的镇痛药包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药。通过研究婴幼儿体内酮咯酸的药代动力学，得出对于小儿患者推荐剂量为0.5 mg/kg。必须了解局部麻醉药推荐剂量的上限值（布比卡因或罗哌卡因为2.5~3 mg/kg），以避免局部麻醉药产生毒性作用。因为蛋白结合率和清除率较低，所以在4~6个月的婴儿中局部麻醉药的使用剂量应减少30%~50%。
应准备20%的脂肪乳剂，一旦发生了局部麻醉药毒性反应，立即使用（见表3）。虽然丙泊酚是10%脂质乳的复合剂，但它不应该被用于局部麻醉药毒性反应的复苏中。
特发性脊柱侧凸行后路脊柱融合术
青少年接受后路脊柱融合术后，应使用多模式镇痛技术以优化术后镇痛，最终使患者获益。对于此类患者，术前即可开始镇痛，使用电压依赖式钙通道阻滞剂如普瑞巴林和加巴喷丁等具有镇痛、有时兼有抗焦虑作用的药物。这些药物可以有效的缓解中枢性疼痛（可能是此类患者术后疼痛的一部分）。小儿脊柱融合术后早期阶段使用普瑞巴林和加巴喷丁可以降低疼痛评分和阿片类药物的用量。
在完成手术主要步骤和伤口关闭之前，可以在直视下进入硬膜外腔以放置硬膜外导管。术后一旦患者醒来并确认患者的运动功能正常，在硬膜外连续注入局部麻醉药后再通过导管单次推注局部麻醉药，或单次推注可乐定或阿片类药物。最近，关于硬膜外使用阿片类药物的随机对照试验的荟萃分析表明，吗啡、芬太尼和舒芬太尼具有类似的镇痛效果，且恶心呕吐的发生率均较高。瘙痒可能多与亲水性阿片类药物如吗啡有关。在脊柱融合术或其他主要的骨科手术（如股骨截骨术）中，可以选择在硬膜外导管中添加所需求的镇痛药。硬膜外患者自控镇痛（ PCA）和由其护士或父母（即委托人）控制的硬膜外镇痛，已安全用于临床大手术后儿童（见表4）。
另外，可由麻醉医师在切皮前由蛛网膜下隙单次注入吗啡（ 2~15 μg/kg）或由外科医师在关闭切口之前直视下注入吗啡。这种方法已被证明可使术后24 h内疼痛评分降低，并可减少阿片类药物的使用。
静脉PCA广泛应用于儿童，是脊柱融合术和许多其他小儿外科手术术后疼痛管理的常规组成部分（见表5）。
在手术过程中阿片类药物的“负荷剂量”经常被调整，术后可根据需要调整参数以优化疼痛管理。5~6岁的孩子可以自己控制 PCA的按钮进行自控镇痛。虽然有学者质疑父母或照顾者（即PCA代理人）控制镇痛和连续注入阿片类药物的安全问题，但有报告表明两者都是可用的并且安全的。
外科医师会因为担心潜在的外科手术后早期出血及术后几个月骨折愈合不良而使用非阿片类止痛药如酮咯酸。儿童脊柱融合术后骨折不愈合的可能性较成人脊柱融合术后低。对于此类患者和其他患者群体，静脉注射对乙酰氨基酚是一个有用的辅助治疗方法。
曲马多（1~2 mg/kg）是一种5-羟色胺（血管收缩素）和去甲肾上腺素再吸收抑制剂和弱μ-受体激动剂，可能是从静脉注射强阿片类药物到口服止痛药的有用的过渡药品，或是羟考酮或氢可酮等药物的替代药物。
不良反应的管理
（此处内容略）
总结
（此处内容略）
（湖北省襄阳市中心医院麻醉科叶繁）
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