我们都知道，对于房颤患者，使用抗凝剂预防缺血性脑卒中的疗效是肯定的，但对于发生过脑出血（ICH）的患者，使用抗凝剂后再发生 ICH 的概率可能会进一步加大，到底抗凝还是不抗凝呢？我们先来看一个病例：
患者女，70 岁，因「突发右侧肢体无力 2 天」入院。
既往史：高血压病史 6 年，规律服用「吉加 0.15 g qd」，平时未监测血压；1 年前在外院诊断为「心房颤动」，规律服用「华法林 2.5 mg qn」，定期监测 INR，近期查 INR 2.1。否认冠心病，糖尿病，等病史，无吸烟、饮酒嗜好。
入院体查：T：36.5℃，P：90 次/分，R：18 次/分，BP：202/108 mmHg。心率 100 次/分，律不整，第一心音强弱不等。神经系统查体：嗜睡状态，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧肌力 5 级，右侧肌力 4 级，四肢肌张力正常，病理反射未引出。
辅助检查：心电图提示：异位心律-心房颤动；
颅脑 CT 提示：左丘脑脑出血（血肿量约 4 mL），无占位效应，中线结构居中。
入院诊断：
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左丘脑脑出血
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心房颤动
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高血压 3 级 很高危组
入院后予控制血压、脱水降颅内压及对症支持治疗。治疗 2 周后患者病情好转，复查头颅 CT 提示血肿明显吸收。
那么这例患者能重启抗凝治疗吗？如果可以，该何时启用抗凝呢？
对于房颤患者发生 ICH 后是否还可以使用抗凝剂这个问题，目前大部分文献及房颤管理指南均推荐：
对于 ICH 的房颤患者，使用口服抗凝药可显著降低缺血性卒中风险且 ICH 复发率可能不会增加，故使用抗凝药可能是大多数患者的最佳选择。
既然对于 ICH 的房颤患者可以启用抗凝，那么新的问题来了，到底 ICH 后多久才是启用抗凝的最佳时机呢？
笔者自己也多次在临床上遇到这一难题，见到不同医生启用抗凝的时机也都不相同。有的医生主张 ICH 两周后就可以开始抗凝，有的则觉得等复查头颅 CT 血肿吸收了便可以抗凝。到底这一问题有没有标准答案呢？笔者再次搜索了相关的指南和文献，总结结果如下：
2016 ESC/EACTS 心房颤动管理指南指出，现有证据表明在 ICH 4～8 周后可重新启动房颤患者中的抗凝治疗，尤其是当出血原因或相关危险因素已得到治疗时，这样治疗可减少缺血性卒中复发，降低死亡率。
2017 年 Stroke 杂志新发表了一篇关于房颤患者 ICH 后的最佳抗凝时机的回顾性研究。经过对比发现，抗凝治疗可明显降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件，且不会增加严重出血风险，同时文章还指出启用抗凝的最佳时机是 ICH 后 7～8 周后。
2017 年发表的另一篇关于房颤合并 ICH 重启抗凝的文章，通过回顾总结文献后建议，最佳重启抗凝时机需通过评估患者的血栓事件风险及再发 ICH 风险后决定（见表 1）。
表 1 脑出血后重启抗凝的治疗选择方案
其实，除了选择启用抗凝最佳时机外，同样重要的一点就是控制 ICH 原因和相关危险因素（见表 2），如果这些因素管理好，同样能使抗凝的再出血风险降低。
表 2 基于出血风险评分总结的出血危险因素
注：a：来自于 HAS-BLED 评分；b：来自于 HEMORR 2 HAGES 评分；c：来自于 ARTIA 评分；d：来自于 ORBIT 评分；e：ABC 出血评分
根据 2016ESC/EACTS 心房颤动管理指南总结了一些减少抗凝治疗出血的策略如下：
1. 对于血压控制不佳的患者，抗凝的出血风险明显增加，推荐根据当前高血压治疗指南来治疗确诊的高血压患者。
2. 对于既往有出血事件的患者，如消化道出血，在已确定出血来源并已纠正的患者，可重新使用抗凝；而 ICH 的患者，先纠正出血风险因素后才考虑启用抗凝。
3. 使用维生素 K 拮抗剂患者推荐 INR 保持在 2.0
～
3.0，并保持高水平 TTR（Time in Therapeutic Range，
治疗范围内时间，
即口服华法林期间达到目标 INR 的百分比），尽量保持 TTR ≥ 70%，如果不能维持高水平 TTR 时，考虑改为新型口服抗凝药治疗。
4. 纠正酗酒和无节制饮酒习惯。
5. 跌倒和痴呆与房颤患者死亡率增加相关，若患者有严重的未控制的跌倒风险（如癫痫或严重多系统萎缩伴有向后跌倒）或者一些痴呆患者，其看护者不能保证其依从性时不使用抗凝治疗。
因此，对于发生 ICH 的房颤患者，重启抗凝前需要先治疗 ICH 的原因和相关危险素以减少再出血风险，然后再进一步通过评估患者的血栓事件风险及再发 ICH 风险选择个体化抗凝时机。
