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上期臻彩未来大咖谈，我们见识了意大利帅哥医生Dr. Marco Lupidi为我们分享的一些OCTA相关的最新研究进展，您是否觉得很炫酷呢？本期大咖谈，让我们重新回归到湿性AMD，在这个OCTA最常用到的领域，难道我们只是用它来观察新生血管吗？我们不妨听一下来自西班牙的气质美女医生Dr. Rosa Dolz-Marco为我们分享的一系列新发现吧！
Dr. Rosa Dolz-Marco
西班牙巴伦西亚Oftalvist诊所
黄斑疾病专科医生，医学博士。毕业于西班牙巴伦西亚大学医学院，2016年在纽约玻璃体视网膜黄斑会诊中心做研究员，跟随著名的眼底病专家Prof. Lawrence A. Yannuzzi 和Prof. K. BaileyFreund 学习，参与了32 项多中心随机临床试验，并发表了100余篇文献，参与编写专著150 余章节。Dr.Dolz-Marco 在OCT 血管成像技术的应用方面有很深的造诣，尤其对于OCTA 在黄斑疾病中的应用做了大量研究工作。
首先我们还是简单回顾一下OCTA在湿性AMD中的常规应用——对CNV进行分型。根据Gass和Freund的分型方法，依据CNV的解剖层次，我们可以把CNV分为1、2、3型——
1型CNV：
位于RPE以下，未突破RPE，可见视网膜下积液，断层OCTA（B-scan）在RPE下方可见血流信号；
2型CNV：
位于RPE以上，突破受损的RPE，可见视网膜内和/或视网膜下积液，断层OCTA（B-scan）在RPE上方可见血流信号；
3型CNV（即RAP）：
位于RPE和基底板状沉积物断裂以上，视网膜呈漏斗形改变，视网膜内可见高反射病灶，视网膜内积液，断层OCTA（B-scan）在外层视网膜可见柱状血流信号（视网膜血管与脉络膜血管吻合）。
然而，除了CNV的分型以外，对于湿性AMD患者，我们手中的OCTA还能做些什么呢？对于这类患者，大家在日常的OCT影像解读中可能会遇到一些特殊的影像表现而感到困惑，尤其是对于一些高反射信号结构，我们不禁会问道：这到底是什么鬼？
Rosa提到了她重点研究观察的4种病变模型（这些跟湿性AMD的渗出性特征都没有直接关系哦）：
1. 外层视网膜管状结构
（Outer Retinal Tubulation）：这种改变早在1996年由Dr. Curcio首次进行了组织学描述——ORT是由外界膜卷曲包裹着变性的光感受器细胞和Müller细胞所组成。2009年，Dr. Freund首次通过OCT进行了观察和描述——ORT是位于外核层内、且位于断裂或缺损的RPE之上的环状高反射信号带。
ORT与视网膜内的囊样水肿（囊腔）不同，后者通常位于外核层以上，且没有高反射信号带存在，而ORT的这一高反射信号带正是外界膜。
通过长期的OCT精准定位随访可以发现ORT形成的整个过程——最早在RPE萎缩区的边缘部位出现了外界膜的弯曲，进而反折、卷曲，最后形成闭合的ORT结构——当外界膜开始卷曲时此过程就不再可逆。ORT可以提供重要的预后信息，提示病程进展已较为严重。
2. 楔形低反射带
（Hyporeflective Wedge-Shaped Band）：Dr. Mones于2012年通过OCT观察并首次描述了GA患者中存在的这种改变。不同于囊样水肿（囊腔），这是位于萎缩区边缘外丛状层内的、呈楔形的低反射信号带，很容易被误判为视网膜内积液，而通过OCTA可见整个无血管层并没有异常血流信号。
楔形低反射带并不是视网膜内积液，而是Henle纤维在特定角度下进行OCT扫描时而呈现出来的光学特征。下图显示了同一患者视网膜内的楔形低反射带，在不同倾斜角度下进行OCT扫描时所呈现出的明显信号差异，这与Henle纤维的分布走向有关，与积液的影像学表现明显不同。
3. 平台状改变
（Plateau）：Dr.Querques于2015年描述了这种特殊的、位于视网膜下的“楔形低反射带”，但Dr. Freund团队对此描述不太认同，并于2017年将其重新描述为“平台状改变”，这是位于Bruch膜上方的、呈平台状的低反射信号带。
与上述楔形低反射带不同，平台状改变见于由玻璃膜疣样沉积物导致的PED，在玻璃膜疣样沉积物逐渐吸收以后，会形成这种Bruch膜上方的低反射信号带，通过下图中长期的OCT随访可以观察到这种改变形成的过程。
单靠OCT图像，我们很难将这种改变与1型CNV相鉴别，此时OCTA则是最佳的鉴别工具。从下图中我们看到结构OCT中RPE与Bruch膜之间虽然存在一些中等强度反射信号的物质，但断层OCTA上对应处并无血流信号（黄色），因而很容易将其与1型CNV鉴别开来。
4. 获得性卵黄样病变
（Acquired Vitelliform Lesion）：这是由较大的玻璃膜疣融合而形成的改变，由Dr. Lima首次描述。如下图，炫彩图像中可见黄斑部圆形高反射信号，周围伴有大量软性玻璃膜疣和网状假性玻璃膜疣，病变对应处自发荧光信号明显增强，FA呈现出高荧光，OCT显示为网膜下的高反射信号团，但却难以判断是否存在新生血管。此时OCTA又可以大显身手了，通过断层OCTA我们很容易看出结构OCT中高反射信号团处没有血流信号，因而排除了CNV的存在。
Rosa分享的以上几种病变模型都是非渗出性的病变特征（无需进行Anti-VEGF治疗），而OCTA（尤其是断层OCTA）在鉴别诊断方面发挥了至关重要的作用，可以高效地指导我们采取正确的治疗方案。
除了病变模型以外，Rosa还为我们带来了精彩的病例实践，敬请大家观看以下Dr. RosaDolz-Marco在海德堡中国20周年庆典大会上的演讲视频，我们下期臻彩未来大咖谈再见啦~
