参加居民医保，能享受哪些门诊待遇保障？——广东省居民医保门诊保障政策

国家医保局 · 公众号 · · 2024-12-24 13:00

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参加城乡居民医保，事关明年一年的医保待遇，千万不能错过。参保居民可按参保年度和政策规定，享受普通门诊、门诊特定病种、住院、生育分娩、“双通道”药品、大病保险等多重保障。其中， 门诊待遇具体保障有哪些？一起来看看！

普通门诊就医更便利

推进村卫生室纳入医保定点

参加了城乡居民医保，按规定在医保定点医疗机构就医的，可享受对应年度的普通门诊统筹待遇。 对于政策范围内医疗费用，居民医保普通门诊统筹政策范围内支付比例不低于50%。

目前， 广东全力推动更多村卫生室纳入医保定点管理 ，截至目前，我省已有广州、深圳等 15个市 完成此项工作， 13077家村卫生站 纳入医保定点管理，其余地市将于年底前完成。

“现在医保政策真好，在家门口的村卫生站看病也能直接报销了，既省心又方便”。韶关市南雄市黄坑镇溪塘村的低保户陈大爷说道，以前怕看病花钱，就在药店买点止疼药、退烧药撑过去。但现在，有个发烧咳嗽，他都直接到村里的卫生站去。这不，这次看病，总费用13.96元，医保报销了13.54元，他自己只需要支付0.42元。

像陈大爷这样受惠于医保新政策的，还有韶关市乐昌市乐城街道西联村的欧女士。她到村卫生站看病，要是在以前需要自费支付74.22元，如今医保报销了51.79元，自己就花22.43元。

门特医保待遇进一步提升

单次处方用药量可延长至12周

广东省门诊特定病种有53种，均不设起付线， 参保人患有门诊特定病种相应疾病的，办理相应门诊特定病种资格认证后，可在选定的定点医疗机构门诊就医，报销待遇比普通门诊更高。

广东省门诊特定病种范围
序号	病种名称
1	慢性阻塞性肺疾病
2	高血压病
3	冠心病
4	慢性心功能不全
5	肝硬化（失代偿期）
6	慢性乙型肝炎
7	丙型肝炎（HCV RNA阳性）
8	慢性肾功能不全（非透析治疗）
9	肾脏移植术后抗排异治疗
10	造血干细胞移植后抗排异治疗
11	糖尿病
12	类风湿关节炎
13	恶性肿瘤（非放化疗）
14	地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）
15	再生障碍性贫血
16	血友病
17	帕金森病
18	癫痫
19	脑血管疾病后遗症
20	艾滋病
21	活动性肺结核
22	耐多药肺结核
23	系统性红斑狼疮
24	心脏移植术后抗排异治疗
25	肝脏移植术后抗排异治疗
26	肺脏移植术后抗排异治疗
27	肺动脉高压
28	支气管哮喘
29	骨髓纤维化
30	骨髓增生异常综合症
31	C型尼曼匹克病
32	肢端肥大症
33	多发性硬化
34	强直性脊柱炎
35	银屑病
36	克罗恩病
37	溃疡性结肠炎
38	湿性年龄相关性黄斑变性
39	糖尿病黄斑水肿
40	脉络膜新生血管
41	视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿
42	精神分裂症
43	分裂情感性障碍
44	持久的妄想性障碍（偏执性精神病）
45	双相（情感）障碍
46	癫痫所致精神障碍
47	精神发育迟滞伴发精神障碍
48	慢性肾功能不全（血透治疗）
49	慢性肾功能不全（腹透治疗）
50	恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）
51	恶性肿瘤（放疗）
52	新冠肺炎出院患者门诊康复治疗
53	不孕不育辅助生殖技术治疗

高血压、糖尿病参保患者在基层医疗卫生机构就诊时， “两病”药品政策范围内费用不设起付标准，门诊医疗费用政策范围内支付比例不低于50%。 “两病”纳入慢性病门诊长期处方管理范围，定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据病情需要将 单次处方医保用药量延长到12周 。

目前，广东省支持 53个门诊特定病种省内异地就医直接结算，糖尿病等10个门特病种医疗费用跨省直接结算 ，较好地减轻了参保群众患大病、慢性病的门诊医疗费用负担。

省内异地就医直接结算	53个门诊特定病种
跨省异地就医直接结算	10个门诊特定病种：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎

陈女士因患“尿毒症”开始进行血液透析治疗，在漫长的治疗过程中，医保一直充当着她有力的后盾。陈女士办理了“慢性肾功能不全（血透治疗）”门诊特定病种。2023年，陈女士累计透析治疗145次，发生的总医疗费用105360.75元，其中医保基金支出79838.59元，大病保险支付8963.6元，医疗保险实际支付比例84.3%。

在基本医疗保险的支撑与保障下，原本令一家人头疼的高昂医疗费用压力被减轻了极大部分。“医保对于我们老百姓真的是非常有用的保障，如果没有参加医保，这些钱对我们来说真的是个天文数字，巨大的负担。”陈女士由衷地感慨。

医保待遇的结算也更加便利，陈女士说“以前异地门诊特定病种结算不能联网结算，我要自己凑钱垫付医疗费用再拿回潮州结算，现在可以直接在医院直接一站式结算，真的方便了很多。”

拓宽“双通道”药品供应渠道

线上线下多方位做好患者用药保障

广东省“双通道”药品增加至 523种 ，涵盖肿瘤用药及慢性病用药。

线下购药方面，参保患者凭定点医疗机构开具的 外配处方 ，可到 “双通道”零售药店 购买“双通道”管理药品范围内的药品，医保基金按规定予以支付，并与零售药店直接结算。

线上购药方面，广东省医保局积极畅通“双通道”药品供应渠道，现已应用 “粤医保”小程序 ，实现外购“双通道”药品 线上处方流转+医保报销全流程 购药途径。参保人在家用手机买药，可以选择送货上门。

患有遗传性血管性水肿的王女士，常用药是拉那利尤单抗。以前经常需要到外地取药，长期跑腿奔波是一项沉重的负担。2024年3月，王女士家附近的南山区人民医院为她办理了电子处方流转，只要在医院附近的门诊统筹药店，就可以成功取药，并享受门诊统筹报销。

此前，她每年都需要自费支付上百万的治疗费用。现在，月均自付费用不到三千元。从跨城市求诊问药到在家门口就医取药，就医便利性大幅提高。

来源：广东省医疗保障局微信公众号

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