皮质激素的临床使用意义

皮质激素是由肾上腺皮质产生的天然类固醇激素的合成类似物。 通常我们将其分为两大类：糖皮质激素和盐皮质激素。糖皮质激素，如皮质醇，主要影响碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢，具有抗炎、抑制增生、免疫抑制和收缩血管的作用（如表1）；盐皮质激素，如醛固酮，主要影响肾小管上皮细胞中的离子转运，参与电解质和体液平衡的调节。

人体产生的糖皮质激素是皮质醇。合成糖皮质激素可根据用药后起效速度和糖皮质激素的活性进行分类（如表2）。

氢化可的松、可的松，泼尼松和泼尼松龙主要发挥出糖皮质激素活性，而氟氢可的松常发挥出盐皮质激素活性。值得注意的是可的松和泼尼松都是前药并在肝脏迅速转化为皮质醇和泼尼松龙。甲泼尼龙相对泼尼松的盐皮质激素活性更低，因此在不希望出现盐皮质激素活性（如水潴留）用药时，选择前者更好。地塞米松盐皮质激素活性极低，但因作用效能高时间长，故不适合长期使用。

系统激素给药剂量可分为生理剂量（与肾上腺皮质每天分泌的量接近。成人大约分泌皮质醇等效量：5-7mg/m2/天或8-10mg/天）和药理剂量（均大于生理剂量）。以泼尼松为例，药理剂量可进一步分为低（约0.1-0.25mg / kg /天），中（约0.5mg / kg /天），高（约1-3mg / kg /天），和 极高（大约15-30mg / kg /天泼尼松）。

在临床用药中经常需要互换糖皮质激素类药，故作为药师，应当熟悉糖皮质激素的等价剂量转换（如表2）。

口服生理剂量皮质激素可代替缺乏的内源性激素。这类患者通常同时缺乏糖皮质激素和盐皮质激素的分泌。根据内分泌学会的指南，口服氢化可的松或可的松是治疗的首选方案，剂量分别为每天15-25mg和20-35mg，分多次给药，最高剂量应在早上刚起床服用。对依从性较低的患者，口服泼尼松龙可作为替代治疗，1-2次/天。地塞米松应避免使用，因为引起库欣综合征的风险以及剂量滴定不便。对确诊为醛固酮不足的患者，应给予氟氢可的松（成人常用初始剂量：50-100mcg），无盐摄入量限制。激素治疗应个体化制定并严格监测。

大部分皮质激素可用于治疗急、慢性过敏。通常，我们根据患者个体特征和疾病特异性不同来选择药物，如病情严重程度，局部或全身性过敏反应，短期或长期疗程，患者依从性（如每日一次或多次给药，为儿童调药的口感）。 对于急性哮喘发作，常用泼尼松或泼尼松龙短期治疗，用量为1-2mg / kg /天。

对类风湿性关节炎（RA），皮质激素并不能改变疾病的进程，只是作为辅助治疗，与一线治疗药物，改善病情的抗风湿药物（DMARDs）合并使用。当DMARDs或者生物制剂治疗效果不佳时，可考虑加入低剂量激素（≤10mg/天的泼尼松或等效物）。急性发作期间，短期最低剂量的糖皮质激素常被使用。另外，糖皮质激素的抗炎效果可在DMARDs起效之前起到很好的衔接作用。

根据皮肤血管收缩强度不同，外用激素药分类为极高，高，中和低强度四类。在有炎症和脱屑的皮肤区域吸收更好，此外，婴儿的皮肤角质层薄，药物也更容易吸收。在所有的外用制剂中，软膏的吸收比乳膏和洗剂的更好，效果更强。剂量跟口服激素类相似，从最低有效强度开始，尽量使用最短时间。对于牛皮癣和严重的过敏性皮炎，才考虑起用高强度激素治疗。这类药物的副作用可能有皮肤变薄、颜色变化和系统性不良反应，且随用量的增加而加重。

皮质激素在恶性肿瘤治疗中，既可直接作为治疗药物，也可作为支持治疗药物。地塞米松单用或者联合5-HT3及NH1受体阻滞剂来缓解化疗引起的恶心呕吐；皮质激素也可用于缓解由神经压迫或炎症、淋巴水肿、骨痛或颅内压增高引起的疼痛；据报道，皮质激素对相当一部分的实体瘤有抗癌活性，且常用于急性淋巴细胞白血病、霍奇金和非霍奇金淋巴瘤、骨髓瘤和慢性淋巴细胞白血病的治疗。

短期使用系统性皮质激素一般不会产生副作用，比如连续几天每天服用100mg的泼尼松（相当于每日人体合成皮质醇数百倍的量）产生的毒副作用往往不会很严重，而长期口服激素会增加严重不良反应的发生率。短期和长期可能引起的副作用总结如表3所示。

外源性激素可通过负反馈机制抑制下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，突然停用糖皮质激素可引起一系列肾上腺皮质功能不全的症状，如疲劳、恶心、呕吐、厌食和脱水，所以糖皮质激素治疗的剂量和持续时间可预测HPA的功能，因此临床需要根据患者个体化情况来决策如何安全停用糖皮质激素。

一般来说，剂量高于20mg泼尼松（或等效物）且用药超过3周的患者，考虑HPA轴有一定程度的抑制，应逐步减量停药。根据个体化情况，临床上有多种逐步停药方法，例如每周减少10％的量；将一日多次给药换成早上单次给药，再转换成隔日给药。停药的方案应该权衡延长使用激素可能引起的副作用和适应症复发的风险。