Change胸痛训练营系列报道之从指南变迁看ACS急性期药物治疗新策略

CHINA PEACE研究显示，十年间，我国STMEI患者直接PCI比例虽然显著增加（10.6％增至28.1％），但患者院内死亡率却未获改善。这表明，中国不仅需要增加具备PCI能力的医院数量，更要提升治疗管理质量，包括规范手术和药物管理。另一项多中心研究——CPACS注册研究发现，我国ACS患者出院1年后仅47.7％的患者同时接受了4类改善预后药物，比例尚不足观察人群的一半。可见，在规范ACS患者药物管理方面我们仍存在很大的改进空间。因此，2015年修订的《中国胸痛中心认证标准》明确提出，接受认证的医院需要提供早期及长期二级预防药物治疗方案，并将24 h强化他汀治疗和出院带药比例纳入胸痛中心的质量考核指标范畴。

2014年我国《急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》指出：早期他汀类治疗能够保护心肌、降低围术期心肌梗死和主要不良心脏事件的发生率；长期他汀治疗则能够降低近、远期心血管事件，最终改善ACS患者的预后。国内外的ACS相关指南也一致推荐ACS患者常规使用他汀，认为其无论是否接受PCI治疗，不论基线胆固醇水平高低，均应尽早服用他汀，使LDL-C控制在＜1.8 mmo/L，且达标后不应停药或盲目减小剂量（I，A）。高强度他汀有助于患者LDL-C达标，因此如无禁忌证尽可能选择高强度他汀治疗。2016 ESC/EAS血脂异常管理指南更进一步明确了ACS患者的他汀使用规范。该指南将ACS列为发生心血管事件的极高危险因素，对ACS及PCI术后患者降脂治疗给出“尽早启用、给予最大耐受剂量、长期应用”他汀的建议（图1）。

图1. 2016 ESC/EAS血脂异常管理指南的推荐

该指南之所以作出这样的推荐，主要是基于MIRACL、PROVE IT和A to Z三项研究的结果，这些研究均显示：ACS患者早期强化他汀治疗可显著降低心血管事件。MIRACL研究更是指出，入院后24～96 h内启动阿托伐他汀80 mg，治疗16周即可降低卒中绝对风险0.8％，说明早启动他汀，早带来获益。

他汀作为改善ACS预后的重要药物，急需规范管理。ACS后的6～12个月内，属于高危期，患者致死性和非致死性缺血性事件的复发风险仍大幅升高，此时应给予强化他汀治疗。Liu Z.等在Clean研究中评估了亚洲患者接受PCI后高强度阿托伐他汀的疗效发现，阿托伐他汀治疗1年，40 mg/d较20 mg/d显著降低ACS患者MACE事件率达40％（图2），同时，阿托伐他汀40 mg/d 和20 mg/d治疗1年的安全性相似。Liu Z.等的另一项研究发现，在伴有糖尿病的ACS患者中高强度阿托伐他汀（40 mg/d）相比中等强度阿托伐他汀（20 mg/d）更能降低MACE事件发生率，升高HbA1c，且长期治疗安全。提示对于我国ACS患者，1年内给予强化他汀治疗将有利于改善预后。

图2. 高强度阿托伐他汀显著降低ACS患者MACE率达40％

结合2016 ESC/EAS血脂异常管理指南和中国探索，启示尽早启动他汀（入院24小时内启动）＋高强度他汀＋长期治疗（6～12个月）应作为我国临床ACS患者他汀治疗规范的主要内容。而相较于其他他汀，阿托伐他汀在ACS患者中拥有强有力的循证学证据。MIRACL和PROVE IT研究均取得阳性结果，证实了早期给予高剂量阿托伐他汀可为ACS患者带来显著获益。2013ACCF/AHA/STEMI指南也指出，在现已存在的他汀中，也只有高剂量阿托伐他汀被证实能够在ACS患者中降低死亡率和缺血性事件。