【NCF2017】吴永健：TAVR国内外进展

TAVR未来的发展趋势

　　目前，65个国家和地区完成TAVR手术量大于30万，手术成功率在95%以上。TAVR各种手术路径不断探索；瓣膜设计更有针对性，当只有自膨胀瓣膜和球囊扩张瓣膜时，所有病变均使用统一瓣膜，但有可能并非是最佳瓣膜，而随着瓣膜设计更有针对性，越来越多的患者，包括二瓣化的患者、钙化严重的患者等可以选择更合适自己的瓣膜。未来，根据主动脉瓣病理形态的改变以及其周围整体空间形态结构，肯定会开发更多的瓣膜。随着器械的改进，会有更多“傻瓜式”的瓣膜应用于临床。早期的瓣膜特别需要高精尖技术，但未来当瓣膜手术更广泛开展之时，安全是第一重要的，同时易于掌握、易于操作、易于学习。这是未来瓣膜发展的整体方向。

　　总体而言，随着器械设计越来越经济化，输送系统越来越小，路径技术掌握得越来越好，瓣膜的设计更加多样性，使得TAVR的发展非常具有前景。

国际TAVR研究进展

　　随着新的操作基准在高危主动脉瓣狭窄患者中的实施，当前TAVR的死亡率已经很低。根据2015 TAVR随访数据显示，全因死亡、主要（致残）卒中率均不超过3%，大血管并发症、大出血并发症不超过5%。2016年ACC上公布的PARTNER 2A研究，为TAVR在中危主动脉瓣狭窄患者中的应用提供了支持，该研究显示，TAVR疗效不劣于经外科主动脉瓣置入（SAVR）。尽管ITT人群分析提示，TAVR与SAVR组在2年主要终点事件发生率方面无明显统计学差异（P=0.253），但TF亚组分析显示，TAVR组2年主要终点事件发生率低于SAVR组且具有统计学意义（P=0.05）。

　　未来随着新的辅助设备的使用，瓣膜的使用和释放可能会达到最佳状态，使手术并发症的发生越来越少。美国研究显示，TAVR住院费用在逐年减少。在中国，从长远角度来看，TAVR的整体费用也在逐年下降。从美国主动脉瓣狭窄患者来看，高危和中危患者仅占20%左右（如下图）。如果经过很长的研究和临床实践，瓣膜内部稳定性使得TAVR扩展到部分低危患者，这才是未来TAVR一个真正的发展前景。

TAVR决策路径

　　2017年1月，ACC制定了“经导管主动脉瓣置换术治疗成人主动脉瓣狭窄的专家共识决策路径”，这份决策路径为TAVR的实施提供了详细的实践指导，将现场检查清单和流程分成四个部分：（1）术前评估；（2）影像学检查和测量——选择哪种检查方法，何时检查；（3）流程实施中的关键问题——包括手术和并发症管理等；（4）TAVR术后患者随访的建议——术后短期管理和长期随访。为规范TAVR操作，我们计划根据中国医院过去几年积累的经验，来制定中国的TAVR临床路径，以适用于更多的中心。

（来源：《国际循环》编辑部）