CHC 2017｜卜军：慢性完全闭塞性病变——我的解剖影像学理解

CTO类型简介

渐进性闭塞和非致死性心梗可能是造成CTO的两大原因。打开CTO节段会发现四种病理类型：富坏死CTO、富基质CTO、富胶原CTO和富钙化CTO。与病理学相对应的有三种影像学类型：1. 约30％由早期CTO斑块破裂，血栓机化所构成的正构型；2. 约50％由后期CTO，核心钙盐沉积所引起的负构型；3. 小于10％的年轻无心梗史，由于侵蚀血栓机化所引起的Collapsed构型。面对不同类型的CTO，一招鲜吃遍天的时代已经过去了，我们需要掌握更多技术。

前向导丝通过技术

前向技术时是否存在血管微通道，从病理上看微通道是存在的，但平均直径只有200微米左右，而且微通道大部分不是纵向连续而是横向连续，那么血管微通道在实际开通血管中的意义仍要进一步探讨。

在使用前向导丝开通的过程中，有术者用一种硬度的导丝没有成功，就不断提高导丝硬度，这并不是很好的方法；而如果一味使用同种硬度导丝，则会沿着原来的通道行进；交替使用软硬程度不同的导丝更容易开通。利用可像学发现，有时导丝经历了从真腔到假腔，再回到真腔的情况，会使球囊不能通过。前向导丝还有一种ADR（内膜下重回真腔）技术，绕过闭塞段利用内膜下和中膜间的腔隙使血管开通通，保证导丝在血管框架内应用此技术是重回真腔的一项基本条件。需要注意的是，应避免导丝超出血管框架导致心肌包液或心肌血肿。

逆向导丝技术

CTO近端需要承受体循环高压力，远端则是侧循环低压力，所以远端纤维帽相对脆弱，易形成锥形入口，这是逆向技术的优势。对于一些非常棘手的情况，如CABG合并CTO（影像学上发现CABG血液动力学的改变造成了近端的钙化明显，加速了native血管近端的钙化；）、CTO在血管分叉处截断（CTO大部分是急性心梗引起的，在急性心梗的发生过程中，分叉处血流不容易往上走易形成截断，平头CTO在病理上处在晚期，但是分叉处平头截断在病理上处于更晚期；）、支架内CTO（支架内CTO要比普通血管内CTO更容易钙化，尤其是外膜钙化时支架内CTO更容易钙化）等，此时逆向导丝技术更适合，而且桥血管提供了天然的逆向通道。逆向导丝技术并非想象中的困难，医师可以运用血管内超声技术（IVUS）指导逆向导丝方向进行开通。现在逆向技术存在一种固定“套路”：选好侧支，导丝通过后及时启动Reverse Cart让逆向导丝重回真腔。Reverse Cart一般用较小的球囊，不仅用来扩张，还起到标记作用，让逆向导丝能够主动穿刺。