某次夜班，跟我的美小护搭档闲聊，突然手机响了「姐，你尽快到急诊超声这边来一下。」听出来是我们同事的哭腔，我没有过问太多，撂下手机就跑去了。
到 B 超室就听到我们同事妈妈非常痛苦的喊叫声，简单了解一下病情：同事妈妈因耳石症头晕，高血压在内科住院治疗，今天就是回家吃饭，车上突然就说肚子疼，并且越来越厉害，疼痛难忍。
急诊火速到了超声室，直接安排阴超：
首先，从超声屏幕下，一眼就能看到右侧卵巢有一个包块，无回声，边界清楚，而且超声科医生测量包块约 3 cm 大小，盆腔无积液，卵巢周围血流信号也无改变。
交谈过程中，阿姨的疼痛感一直在持续，几秒钟，就会「哎呦」一下，表情非常痛苦。
虽然还未来得及做妇科检查，但从阴超反复探查结果看，疼痛跟触碰关系不大，那就是子宫举疼并不明显。腹部触诊，也是很平软，脐周及右下腹有压痛，但无反跳痛。
这时急诊又来电话，有一位阴道出血的患者等待我查看。我安慰下同事说：「阿姨这个应该不是妇科问题，这个小囊肿不会引起蒂扭转，先别担心，再请外科看一下。」同事看到超声图像至少没有发现大问题，也很理解我让我尽快去急诊。
正当我在急诊等另一位患者的超声结果时，同事再次打来电话，说外科医生看着也不像阑尾炎，可是妈妈非常痛苦，怎么办？我说这边忙完我就去。这时候，我的心里一直在复盘阿姨的病情，
突发疼痛，还伴有呕吐一次，有卵巢囊肿，虽然体积确实很小，但阿姨 60 岁了，子宫本身已经萎缩成 2 cm 左右了，会不会真有扭转的可能？
在这十几分钟我想到了 8 年前的一个病例。
这个病例，我记忆深刻。
我特意将患者的病例调取过来给大家分享一下，我当时还将术中卵巢的情况拍了照片，也是为了和患者父母沟通。
这名
患者 10 岁
，小学 6 年级，虽然还没有月经来潮，但是从现病史中我们可以看到最初接诊医生未考虑到妇科问题，仅仅考虑到消化问题，做了对症治疗，这一点确实也存在一些问题。
患者父母也未考虑到可能是妇科问题，
2 天前乡镇医院 B 超看到了「附件区囊实包块」当时是 4.5 cm × 3.2 cm。
基于上述因素，患者父母并没有带孩子来医院看妇科。而是选择继续给孩子输液治疗炎症，来医院就诊是因为孩子爷爷生病在内科住院，父母带孩子来医院伺候老人，顺便去的外科就诊，外科的大夫把她带到了我们科。
孩子很瘦小，一直是弯着腰走路的，
腹部触诊压痛反跳痛明显，腹肌紧张，我们当时也是考虑应该是妇科急腹症
，同时担心这么小会有「卵巢恶性肿瘤」可能。
治疗上选择了开腹竖切口，5 cm 的小切口，手术很顺利，
术中见卵巢扭转 4 圈，完全坏死，但能看到少许毛发
，心里也算落下石头，术中跟父母交代病情，并同意
切除了患侧附件
。
虽然手术是顺利的，但为孩子感到非常惋惜，切除一侧附件，失去了一半的生育能力。孩子当然并不知道她可能将来面对什么，只是术后很开心。我记得术后第一天，她不像其他病人那样吵着切口疼痛，她居然是入院以来第一次展现的笑脸，说「一点也不疼。」可以想象那五天来她是如何忍受疼痛的。
我怎么会想到这个病例。我们可以回顾一下「卵巢囊肿蒂扭转」这一急腹症。
《女性附件扭转治疗的中国专家共识 ( 2020 年版)》和《卵巢囊肿诊治中国专家共识（2022 年版）》中提到，「卵巢囊肿蒂扭转」成年女性发生正常卵巢扭转的概率很低，仅有个别报道多囊卵巢综合征的患者。
卵巢囊肿蒂扭转可发生于
任何年龄段
，其中以育龄期最为常见，其次为儿童期和青春期。研究发现，80% 的卵巢囊肿蒂扭转为囊肿 5 cm 以上的患者。
最常见的组织学亚型为
出血性囊肿
、
成熟性畸胎瘤
和
浆液性囊腺瘤
。卵巢恶性肿瘤继发肿瘤蒂扭转率较低（< 2 %），绝经后卵巢囊肿蒂扭转率为 3%～22%。
卵巢囊肿蒂扭转典型症状是活动或体位改变后突发局限性下腹痛，伴或不伴恶心、呕吐甚至休克。有时囊肿蒂扭转可自行复位，腹痛也随之缓解。
彩色多普勒超声下卵巢血流减少或消失是扭转发生的重要特征
，
但附件区正常血流供应也不能作为排除蒂扭转的依据。
卵巢囊肿蒂扭转
治疗需综合考虑患者年龄、生育要求、发病情况及既往病史等。从
卵巢囊肿蒂扭转
发生到手术治疗间隔时间越长，卵巢受损可能性越大，
因此一旦确诊附件扭转，需急症手术干预。
附件血供中断至不可逆卵巢损害的时间尚不明确，虽有研究认为附件扭转 72 小时以上卵巢功能尚有恢复的可能，但大多认为 48～72 小时后卵巢功能开始急剧下降。
早期迅速手术干预是保护卵巢功能和生育力的最佳时机。
对于初诊高度可疑
卵巢囊肿蒂扭转
者，快速诊断、及时手术能够更多地保护卵巢功能，而并非完全依赖于影像学明确诊断后再进行手术干预。
❶
任何年龄女性出现下腹部疼痛并伴有附件包块时，医生在其鉴别诊断时应考虑附件扭转可能，以免延误诊治。附件扭转是女性急腹症第五大常见病因，无特异性症状和体征，常表现为突发性或间歇性腹痛、恶心、呕吐，诊治延误时也可表现为发热。
❷
超声是
卵巢囊肿蒂扭转
首选影像学检查方式。可疑
卵巢囊肿蒂扭转
的超声检查结果包括附件血流减少或缺失、不对称卵巢增大、盆腔游离液性暗区、卵巢间质水肿、旋涡征等，上述超声特征缺乏也不能完全排除
卵巢囊肿蒂扭转
可能。已婚患者建议选择经阴道超声检查，诊断困难时，可以联合经腹超声检查。
❸
对年轻可疑
卵巢囊肿蒂扭转
患者，建立快速诊断机制以尽可能保护卵巢功能，及早进行手术探查，
腹腔镜探查是
卵巢囊肿蒂扭转
的首选手术方法
。越早接受手术，患者预后越好。
腹腔镜是
卵巢囊肿蒂扭转
治疗的金标准
，但不应因缺乏腹腔镜检查而推迟手术。
❹
绝经前患者，即使术中肉眼观察卵巢黑色变，也应尝试保留卵巢，附件切除术不应作为
卵巢囊肿蒂扭转
的首选治疗。
即使肉眼下卵巢外观已呈黑色，复位后卵巢功能仍有恢复可能，附件扭转复位并不增加血栓相关事件发生风险
。
附件扭转伴卵巢恶性肿瘤发生率低，不建议将附件切除术作为绝经前患者的首选。
❺
卵巢囊肿蒂扭转
手术可尝试同时进行卵巢囊肿剥除
，
如组织水肿严重，旨在降低对卵巢的损伤
，推荐延迟性囊壁剥除术。
绝经后患者，推荐附件切除术。
反复复发的附件扭转患者进行卵巢固定术预防复发。
那么阿姨到底会不会可能是那 3%，我带着疑问再次回到病房，职业生涯遇到典型的「卵巢囊肿蒂扭转」的确实挺多，从青春期到更年期，甚至还有好友在孕期急诊手术的，但是这么幼小的和老年病人几乎是没有的，这么小的囊肿也是没有的。
可能是因为我们外科医生在排除阑尾炎可能后，唯一的阳性体征指向了这个「卵巢囊肿」让同事乱了手脚。
我到病房再次仔细触诊阿姨，脐周较右下腹压痛更明显，没有反跳痛，肠鸣音是弱的，急诊化验结果回示「白细胞及中性粒细胞百分比」轻度升高，给予了「山莨菪碱」肌注后有所缓解，腹痛减轻。
所以，我的诊断还是大概率不是这个 3%。建议在保守观察一下，有必要的话再次复查彩超做个对比彻底排除妇科问题。
所以，我在想我们大夫的诊断和鉴别诊断在急腹症或者抢救病人的时候，特别能体现它的重要性，直接牵涉患者能否得到及时的救治。也往往总是在这个时候乱了心绪，可能会延误治疗。
医生终身的学习必须有扎实的以课本为本的专业知识，课本针对的大概率的鉴别诊断都是最有价值和最典型的。因为我们医生大部分时间还是面对自己专业内常规的病人比较多，经常会忽略了课本里对鉴别诊断的描述，关键时刻没有用上。
当然我在回顾小女孩的诊病过程中也再次学习最新的专家共识，考虑当时对于是否切除卵巢？那种情况再次遇见有没有勇气复位关腹观察？给自己又提出了新的质疑。
我们医生真的是通过一个又一个的病例在不断成长，有惊无险的夜班，依然让自己收获满满。
