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下腔静脉超声：急危重症患者的快速评估技巧

新青年麻醉论坛 · 公众号 · 医学 · 2025-02-18 06:30

正文

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下腔静脉超声， 在主流传统超声中，和在重症超声中是两种玩法。

传统超声检查，通过观察下腔静脉结构、血流是否通畅、血流频谱是否正常、占位、布-加综合征、滤网置入术后评估等……

重症超声检查，下腔静脉看内径和变异率，目的是直接 评估右房压， 间接 评估容量负荷和容量反应性 。

如果你认为下腔静脉的超声指标，就是为了评估容量，那是不对的！请看本文的思路梳理(仅梳理最简单的思路)~

下腔静脉-基础概念

Foundation of Inferior vena cava

Q：下腔静脉的基本概念

腔静脉汇集全身静脉的血液，汇流入心脏。上腔静脉(SVC)主要收集上半身血液；下腔静脉 (IVC) 主要汇集下半身血液(约75%)。

•下腔静脉顺应性好，弹性挺大，其内主要是血液，血液提供非张力性容积少，它就瘪，多，它就宽。

这就是评价 IVC内径 的意义。

•下腔静脉在胸腔内压的周期性变化下，胸腔内压朝负向越多，发生塌陷就越明显(静脉血管普遍特点，且距离心脏越近，越突出)。

在直接目视法评估血流动力学时可以认为：当心脏血流通畅时， IVC腔内压力低，受压时塌陷率就大；当心脏血流存在拥堵时，IVC腔内压力高，受压时塌陷率就小。

这就是评价 IVC变异率 的意义。

受压的“压 ” 指的是什么压？是 呼吸周期内胸腔内压 的变化。所以腔静脉变异率的全称，是“腔静脉随呼吸变异率”。

Q： 下腔静脉(IVC)究竟反映压力还是容量？

答： 压力！

说IVC能反映容量，也是基于 “容量的多少直接带来的压力改变” 来评估容量，其前提是 必须排除掉所有干扰IVC压力的因素 (包括但不限于肺动脉高压、腹内压＞12mmHg、机械通气影响、右心室原因、三尖瓣反流量、IVC及右心房局部结构异常等)。

IVC和右心房相连，右心房压=下腔静脉压=中心静脉压 (其实是一回事)。

IVC的宽度，受到右房压(中心静脉压)的直接影响。

中心静脉压是全身静脉回流的闸门，它越高，静脉回流越难，体循环淤血就越重；它越低，静脉回流就越容易，体循环淤血就越轻。

中心静脉压越高，IVC就被撑得越圆。

所以，IVC是评估压力的指标，高压，预示其后方的心肺系统血流不够通畅，液体复苏带来改善的可能性小，反而会增加体循环后负荷造成淤血；低压，预示着其后方心肺系统血流较通畅，液体复苏不一定有利，但起码害处小些。

图1 下腔静脉与中心静脉压

下腔静脉-超声测量方法

Measurement of Inferior vena cava

(1) 测量方式一：经剑突下IVC长轴切面

探头选择： 相控阵探头/ 凸阵探头(首选相控阵探头，因为动态捕捉好 )

体位： 仰卧位，床头高度0~30°之间

测量位点： 腹正中剑突下，标记点朝向头侧，获取下腔静脉长轴切面，于距离右心房入口1-3cm处测量

图2 经剑突下IVC 长轴的超声测量

图片来源：《肺超声—理论与临床诊断规范》

(2) 测量方式二： 经剑突下IVC 短轴切面

探头选择： 相控阵探头/ 凸阵探头(首选相控阵探头，因为动态捕捉好 )

体位： 仰卧位，床头高度0~30°之间

测量位点： 腹正中剑突下，获取下腔静脉长轴切面后，逆时针旋转90°，获取短轴切面

图3 经剑突下IVC 短轴的超声测量

测量IVC短轴，有啥意义呀？

IVC的短轴实际塌陷方向，和 正中矢状面 是呈一定夹角的 (角度因人而异)！

平时咱们测量的IVC长轴，是从正中矢状面测量，也就是IVC 正中矢状面的塌陷角度 ，并非IVC 真正塌陷的角度 ！

因此，在短轴上测量IVC，是在测 真正的 IVC塌陷率！

图4 下腔静脉的塌陷方向

注：红虚线是长轴塌陷的方向，蓝虚线是IVC真正的塌陷方向

(3) 测量方式三：经肝IVC长轴切面

探头选择： 相控阵探头/凸阵探头(哪个清楚用哪个)

体位： 仰卧位，床头高度0~30°之间（适合于 腹部正中位置无法获取下腔静脉切面 患者，如腹部手术敷料包扎、腹高压、身材瘦长等无法显示标准切面）

测量位点： 右侧腋中线至腋后线区域经肝获取，标记点朝向头侧，获取下腔静脉长轴切面，于距离右心房入口1-3cm处测量

图5 IVC的两个长轴切面的获取位置

图片来源：《肺超声—理论与临床诊断规范》

图6 下腔静脉不同测量角度与塌陷方向的关系

由图6 可见，经肝测量IVC( 黄线 )，与经剑突下测量IVC( 红线 )，尽管都是长轴，但实际上却是呈≈90°的夹角。

IVC的实际塌陷方向( 蓝线 ) 与经剑突下的长轴更接近些，而与经肝长轴更远，因此，在IVC扩张固定(短轴很圆)的时候，二者一致性更高些；在IVC纤细或正常(短轴椭圆)的时候，一致性差一些。尤其体现在IVC塌陷率上。

因此，对于腹部手术后患者，无法经剑突下获取超声切面时，经肝IVC可以作为一个替代指标，但我们应该掌握，它能替代多少成分。

下腔静脉-指标如何解读

Significance of IVC indicators

Q：下腔静脉内径指标解读1

下腔静脉(IVC)内径：

• ＜1cm 提示低血容量

• 1cm~2cm之间提示容量尚可

• ＞2cm 提示容量过负荷

以上说法是错误的！！

Q：下腔静脉塌陷率指标解读2

下腔静脉(IVC)变异率：

• ＜50% 提示容量过负荷

• ＞50% 提示无容量过负荷

以上说法也是 错误 的！！

为什么错误？因字数限制，下一期咱们重点聊一聊IVC的错误解读原因

正确的解读方法：

第一步：分析IVC变异的方向

IVC变异率，分为 随吸气塌陷率 ，和 随吸气扩张率 。

• 何时塌陷？ 自主呼吸 患者：

吸气相→胸腔内压由负值变得更负→胸腔负压，抽吸心脏→心脏要么形变，要么降压→心肌挺硬，形变很小，因此降压→右房压下降→下腔静脉 回流更通畅 ，导致管径塌陷

• 何时扩张？ 完全控制型 通气模式的机械通气患者：

吸气相→胸腔内压往正向升→胸腔正压，压迫心脏 →心脏要么形变，要么增压→心肌挺硬，形变很小，因此增压→右房压增加→下腔静脉 回流受阻 ，导致管径扩张

第二步：根据患者所处的模式，测量内径及变异率

图7 下腔静脉超声指标的应用/限制条件

图8 下腔静脉内径及变异率的测量方法

第三步：根据内径评估状态

下腔静脉的评估，不能孤立存在，必须结合心肺超声！

(1) IVC扩张 ：应提示中心静脉压增高，进一步去分析，是什么导致压力增高！

肺栓塞患者， 肺动脉压高、右心大、IVC宽 ；但 左心系统正常甚至减小 ， 心肺系统矛盾表现 ，这就不是容量过负荷引起的！同理，各种肺心病也是如此。

左心扩张→E/e'高 →肺水肿表现 →右心饱满 →IVC扩张

下腔静脉超声：急危重症患者的快速评估技巧

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