今年，欧洲血管外科学会（ESVS）发布了最新版“腹主动脉-髂动脉瘤临床实践指南”[1]。那么，新指南的发布会对血管外科临床实践带来哪些变化？纽约当地时间2024年11月19日，国际血管与腔内血管大会（VEITH 2024）上，来自英国伦敦大学圣乔治血管研究所的Ian Loftus教授对指南的内容进行了解读。
新版指南
新版指南给出了160条推荐，与2019版相比，新增了59条（包括7条Ⅰ类推荐），改动了43条，剩余57条无变化。参考文献共1275个，其中474个来自2019年～2023年发表的新文献，16个来自RCT研究的主要或次要分析。不过，证据水平1级仅占5%（8/160），69%（111条）为C级证据或共识。推荐11（改动）：建议在高危人群中进行超声筛查以早期发现腹主动脉瘤，减少动脉瘤破裂导致的死亡。（Ⅰ，A）
指 征
推荐20（新增）：不建议无症状的腹主动脉瘤<55 mm的男性患者进行择期修复。（Ⅲ，A）
推荐21（新增）：不建议无症状的腹主动脉瘤<50
mm的女性进行择期修复。（Ⅲ，C）
择期修复类型
推荐65（无变化）：对于大多数具有合适解剖结构和合理预期寿命的患者，腔内修复术应被视为择期腹主动脉瘤修复术的首选治疗方式。（Ⅱa，B）
推荐66（无变化）：对于大多数预期寿命较长的患者，开放手术修复应被视为择期腹主动脉瘤修复术的首选治疗方式。（Ⅱa，B）
EVAR和预栓塞
推荐63（新增）：对于接受腹主动脉瘤腔内修复术的患者，不推荐常规对副肾动脉进行预防性栓塞。（Ⅲ，C）
推荐64（新增）：对于接受腹主动脉瘤腔内修复术的患者，不推荐对肠系膜下动脉、腰动脉进行常规预防性栓塞和非选择性动脉瘤囊栓塞。（Ⅲ，B）
推荐104（新增）：腹主动脉瘤腔内修复术后锚定区不满意但无影像可见内漏的患者可考虑进行干预以改善封闭，主要通过血管腔内方法。（Ⅱb，C）
推荐105（新增）：对于腹主动脉瘤腔内修复术后近端锚定区不满意的患者，相较于其他血管腔内技术，应优先考虑使用开窗型和分支器械进行近端延伸。（Ⅱa，C）
推荐106（新增）：对于腹主动脉瘤腔内修复术后近端锚定区不满意的特定患者，如果手术风险可接受，则可考虑将择期开放手术作为复杂血管腔内介入的替代方案。（Ⅱb，C）
推荐107（改动）：腹主动脉瘤腔内修复术后2型内漏的二次介入治疗仅应在存在显著动脉瘤囊增大（与基线相比≥10 mm或使用相同成像模式和测量方法与随访期间的最小直径相比≥10mm）的情况下考虑，主要通过血管腔内方法且前提是排除了包括1型或3型内漏在内的其他原因。（Ⅱa，C）
推荐108（新增）：尝试血管腔内治疗2型内漏后动脉瘤仍持续生长的患者应考虑择期开放手术，保留或不保留移植物均可以。（Ⅱa，C）
推荐114（改动）：接受腹主动脉瘤腔内修复术并基于术后早期计算机断层扫描血管造影被分层为低并发症风险的患者应考虑在前5年进行低频成像随访。（Ⅱa，C）
推荐115（新增）：建议接受腹主动脉瘤腔内修复术的患者进行长期影像学随访（无论初始风险分层如何），以检测晚期并发症并识别晚期器械失效和疾病进展。（Ⅰ，B）
破裂AAA
推荐80（改动）：对于腹主动脉瘤破裂且解剖结构合适的患者，建议将腔内修复术作为一线治疗选择。（Ⅰ，A）
复杂动脉瘤
推荐120（改动）：对于具有复杂腹主动脉瘤和一般手术风险的患者，应根据患者健康、解剖结构和患者偏好考虑开放或腔内修复术。（Ⅱa，C）
推荐121（改动）：对于具有复杂腹主动脉瘤和高手术风险的患者，应考虑采用开窗型和分支技术的腔内修复术视为一线治疗。（Ⅱa，C）
推荐122（改动）：使用平行移植物技术（烟囱技术）对复杂腹主动脉瘤进行血管腔内修复术仅应被视为紧急情况下的一种选择，或作为一种补救措施，理想情况下的烟囱数量应≤2。（Ⅱa，C）
推荐129（改动）：对于破裂的复杂腹主动脉瘤患者（或因任何其他原因被视为紧急的患者），应根据患者状态、解剖结构和患者偏好考虑开放手术修复或腔内修复（使用现成的分支覆膜支架、医生改良的覆膜支架、原位开窗或平行覆膜支架）。（Ⅱa，C）
病例数
推荐3（改动）：治疗腹主动脉瘤患者的中心每年总病例数不应小于30例，且开放和血管腔内修复术每个不少于15例。（Ⅲ，B）
推荐4（新增）：治疗复杂腹主动脉瘤的中心每年行开放和开窗／分支血管腔内主动脉修复术的总病例数不应小于20例。（Ⅲ，C）
推荐142（新增）：建议将患有感染性腹主动脉瘤的患者转诊至高病例数的血管外科中心进行多学科治疗。（Ⅰ，C）
2024版指南新增了59条推荐，不过其中A类推荐较少。未来，还将继续发展并推动更好的临床实践。
参考文献
[1] Anders Wanhainen, Isabelle Van Herzeele, Frederico Bastos Goncalves, et al. Editor's Choice -- European Society for Vascular Surgery （ESVS） 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2024 Feb;67（2）:192-331. doi: 10.1016/j.ejvs.2023.11.002.
