姚朱华：溶栓患者的抗血小板治疗策略

溶栓治疗的患者，抗栓主要包括抗凝和抗血小板。不管是采取溶栓还是PCI，抗凝和抗血小板都要及时给予，使得很多患者还没到溶栓的时候，血管就已经开通了。溶栓也需要抗凝抗血小板来铺垫，因为即使溶栓发挥到极致，也不能像PCI一样，较高比例实现在心肌细胞水平上的有效灌注，即恢复三级血流。换而言之，如果不能够充分的抗凝和抗血小板，溶栓的结果避免不了有一定比例的二级血流。

选择合理的抗凝和抗血小板药也是一个非常关键的问题。就我们中心的经验而言，可能按常规方案是选择阿司匹林和氯吡格雷。新型抗血小板药物替格瑞洛其效果已经得到临床实践和相关研究的证明，因此目前也在逐渐应用中。

目前讲究的是精准医疗，有一门专业叫基因治疗学，每种药物都需要做基因检测，来鉴定其效果如何。患者是有差异的，有些患者会因为血小板低反应性而出现氯吡格雷抵抗，因为从基因上来讲，氯吡格雷需要两步的代谢转化，才成为活性药物。血小板功能检测有助于精准的个体化治疗。我们中心血小板检测开展较多，通常根据检测结果来掌握抗血小板药物的选择和剂量。

溶栓治疗所常用的尿激酶原这种短效的半衰期很短的溶栓药，其实更加依赖于抗凝和抗血小板。其主要原因是使用过程中存在凝血激活的过程，反而会促进血栓形成，因此，在给予尿激酶原时，通常会选用强效的替格瑞洛互补。就我们中心临床上使用替格瑞洛经验而言，其安全性和有效性都较好。

临床上一般高危缺血的患者（左主干病变﹑糖尿病﹑多枚支架植入患者等）需要强化抗血小板治疗，但是也不能盲目的强化治疗，要是要根据患者体重﹑年纪﹑特征等进行量化出血评分进行个体化治疗。此外造影之前，高危低危不清楚，如果造影出来，发现高危，再强化治疗可能会来不及，替格瑞洛具有起效快，效果强的优点，且可逆结合，因此一般住院期间，都选用替格瑞洛。