进展 | Eur Heart J：HFpEF合并心房颤动治疗新思路：加速房性起搏(70-110 bpm最佳)降低左心充盈压

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目前，射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者的治疗选择仍然有限，迫切需要寻找新的治疗干预措施。尽管已有研究探讨了房性起搏在HFpEF治疗中的潜力，但加速起搏与左心充盈压之间的具体机制尚不明确。近期，Eur Heart J杂志发表了一项研究，旨在探讨加速房性起搏对左心充盈压的血流动力学效应，并通过计算机模拟进一步评估这一治疗策略在HFpEF患者中的潜在益处。研究显示，适度加速房性起搏能够显著降低左心充盈压，而较高的起搏速率则可能引发不良反应。结合临床观察和模拟结果，研究为HFpEF和心房颤动患者提供了新的治疗思路。一起来看看吧！

研究背景

尽管射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）具有高患病率和发病率，但目前对HFpEF的治疗选择仍然有限，这突显了寻找新的治疗干预措施的迫切需求。

在这方面，近期的myPACE随机临床试验表明，相比标准的60 bpm低速设定，适度加速的房性起搏可以改善HFpEF患者的生活质量、NT-proBNP水平、身体活动量，并减少心房颤动的相对风险，尤其在已有起搏器系统的患者中。此外，这项研究为将心率加速作为HFpEF患者的治疗策略提供了重要证据。

然而，心率升高与左心充盈压变化之间的潜在机制尚不完全清楚。此外，由于房室结传导的递减特性，增加房性起搏速率与PR间期延长相关。而且，病理性延长的PR间期与受损的心室充盈及更高的充盈压相关。因此，通过房室顺序起搏调节PR间期可能对获得良好的治疗反应至关重要。

本研究旨在阐明加速房性起搏速率与左心充盈压之间的关系。为此，我们在接受心房颤动导管消融的临床研究中评估了加速房性起搏的有创血流动力学效应。其次，我们使用补充的计算机模拟方法，模拟人类心血管系统，假设在虚拟HFpEF队列中，带有和不带有房室顺序起搏的加速起搏对机制性和血流动力学效应的影响。

研究方法

75例连续接受心房颤动导管消融治疗的患者，在窦性心律和加速房性起搏下，分别评估了平均左房压（mLAP）和房室传导延迟（PR间期），加速起搏的频率每次增加10次每分钟（bpm），直到出现文氏阻滞为止。

计算机模拟（CircAdapt）通过虚拟HFpEF队列对临床观察结果进行了补充，并进一步探讨了房室耦合及房性功能或功能障碍对调节作用的潜在影响。

研究结果

在研究队列中，49例（65%）患者具有较高的HFpEF可能性（H2FPEF ≥ 5.0），28例（37%）在窦性心律下mLAP ≥ 15 mmHg。

100 bpm（70-110 bpm，中位数[四分位数间距]）的最优起搏速率显著降低了mLAP：

• 从窦性心律下的12.8 [10.0-17.4] mmHg（55 [52-61] bpm）降低至10.4 [7.8-14.8] mmHg（P <0.001）

相反，更高的起搏速率（130 [110-140] bpm）显著增加了mLAP：

• 达到14.7 [11.0-17.8] mmHg（P < .05）

随着起搏速率的增加，PR间期和房室传导延迟逐渐延长。

计算机模拟结果与临床发现一致，显示在适度增加的起搏速率下，mLAP有所降低，而在更高起搏速率下，mLAP则出现增加。

此外，模拟还表明，当起搏速率提高时，房室传导延迟缩短，mLAP的降低效果得到 优化。

图1.临床方案示意图。压力测量通过填充液体的导管在左心房进行，导管通过房间隔穿刺进入。一个十极冠状窦导管放置在靠近房间隔的部位进行起搏。加速起搏的频率每次增加10次每分钟（bpm），直至起搏器引起文氏阻滞，每次起搏器开关间隔30秒。在离线数据分析中，研究了加速起搏引起的急性变化，特别是平均左房压和PR间期（阴影区域）相对于窦性心律的变化（分别为100 bpm与52 bpm）。

图2. 与充血相关的症状，如呼吸困难和运动耐受性差，通常源于左心充盈压升高，这在HFpEF患者中尤为常见。尽管这些症状的发病率和致病性较高，但目前的治疗选择仍然有限。本研究展示了加速起搏作为一种有前景的治疗干预，可以减轻心房颤动（AF）患者的左心充盈压。HFpEF患者的虚拟模拟结果支持这一观点，建议通过房室（AV）顺序起搏进一步优化治疗效果。这一发现挑战了当前的治疗范式，强调了探索心率加速和房室耦合调节作为HFpEF和/或AF治疗干预的必要性。

研究结论

加速起搏在接受心房颤动导管消融治疗的患者中显著降低了左心充盈压，并通过计算机模拟验证了具有HFpEF特征的患者。这表明加速起搏可能是一种缓解充血症状的潜在治疗策略。虚拟HFpEF患者队列的模拟结果表明，房室顺序起搏可能进一步优化该疗法的有益效果。

要点回顾

• 研究问题：

加速房性起搏对左心充盈压的急性血流动力学效应如何？哪些因素可能调节这种反应？

• 研究发现：

适度加速的房性起搏降低了平均左房压，而较高的起搏速率通过引起PR间期延长反而增加了左房压。计算机模型支持这些发现，并提出通过房室顺序起搏调节房室耦合，可以增强起搏的益处，无论房性功能如何。

• 临床意义：

结合临床观察与计算机模拟结果，揭示了加速房性起搏如何减少左心充盈压。这挑战了现有的治疗模式，并强调了探索心率加速与房室耦合调节作为HFpEF和/或心房颤动患者潜在治疗干预的必要性。

来源：Accelerated atrial pacing reduces left-heart filling pressure: a combined clinical-computational study. European heart journal, ehae718. Advance online publication. DOI：10.1093/eurheartj/ehae718

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