深度解析●乙型肝炎病毒标志物及临床应用

-- HBsAg阳性表示HBV感染 ，其在感染后1~12周出现，急性感染者持续存在5周至5个月，若阳性超过6个月则为慢性感染，慢性乙型肝炎（CHB）和无症状感染者可持续存在多年甚至终身。

-- 抗-HBs为保护性抗体 ，浓度≥10mIU/ml提示具备免疫力。接种疫苗产生的抗-HBs对人群的保护可维持30年以上，一般人群不需要加强针。

-- 约有5%的感染者HBsAg和抗-HBs同时阳性 ，可能是病毒持续感染或疫苗接种等因素形成的免疫压力导致HBV突变和免疫逃逸毒株的产生，从而造成这种特殊血清学结果模式。此时抗-HBs并无保护作用，反而可能是与肝纤维化和肝硬化相关的高危因素。

-- 定量HBsAg（qHBsAg）反映肝细胞内cccDNA数量或转录活性，也反映免疫系统对HBV的控制力 。

-- HBSAg 转阴是可靠的 NAS停药指标，也是获得“临床治愈”的标志 。

-- 解读qHBsAg结果需考虑到，血清HBSAg水平受多种因素影响 ，例如，前S1、前S2或S区突变等因素会导致 HBSAg 表达或分泌减少，“a”决定簇的氨基酸突变或HBSAg翻译后修饰可能影响检测试剂的灵敏度，导致qHBSAg 被低估。

-- HBeAg是病毒复制的重要指标 。HBV感染后，HBeAg出现时间略晚于HBsAg，与HBV DNA有良好的相关性，其 阳性表示病毒复制活跃且有较强的传染性 。

-- 抗-HBe在HBeAg转阴后出现，提示HBV复制和传染性减弱 。

-- 值得注意的是， 前C区和/或BCP突变可导致HBeAg表达降低甚至转阴，但HBV DNA仍然为阳性，此时病毒复制仍相对活跃 。

-- HBeAg定量（qHBeAg）可用于HBeAg阳性CHB患者的抗病毒治疗监测 。PEG-IFN-α治疗时，基线或治疗过程中检测qHBeAg有助于预测HBeAg血清学转化。

-- 抗 - HBc IgM 在HBsAg阳性后2~4周出现， 为HBV急性感染及慢性病毒感染病情活动的标志 。

-- 抗-HBc IgG 出现较迟，但长期存在甚至终身维护阳性， 是现症或既往感染的标志 ； 在HBsAg阴性的个体，其阳性也提示可能存在隐匿性乙型肝炎病毒感染（OBI） 。

-- 核心抗体定量（qAnti-HBc）与肝脏炎症和纤维化程度正相关，可辅助诊断ALT正常或低于2倍正常值上限的慢性BV感染者是否需启动治疗 。

-- 是病毒复制和具有传染性的直接标志，反映HBV复制的活跃程度、传染性强弱，也是抗病毒治疗适应症选择集疗效判断的最重要的指标 。

-- 建议接受抗病毒治疗的CHB患者每3~6个月检测1次HBV DNA。

-- HBV DNA检测以实时荧光定量PCR技术为主 。

-- 当前已鉴定出至少9种基因型（A~I型），我国以B和C型为主，西北部少数民族地区有D型分布 。B和C型感染者的母婴传播发生率高于其他基因型。HBV基因型与疾病进展和治疗应答有关，C型患者更早进展为HCC，HBeAg阳性患者对PEG-IFN-α（乙二醇干扰素α）治疗应答率，B型高于C型，A型高于D型。

-- 基因型检测主要基于DNA杂交、PCR产物Sanger测序或新一代测序（NGS）或实时荧光PCR技术等 。

-- HBV高度变异，可在慢性感染中发生自然变异，也可在抗病毒药物治疗压力下产生耐药突变，导致对抗病毒药物敏感性下降、病毒反弹和肝炎再活动 。

-- 在拉米夫定耐药的患者中，恩替卡韦治疗5年的累计耐药发生率高达51%，对这些患者检测耐药突变可指导及时调整治疗方案。

-- 而初始选择恩替卡韦治疗患者的5年累积耐药发生率仅为1.2%，富马酸替诺福韦酯、富马酸冰粉替诺福韦耐药更是罕见，因此在这些患者中检测耐药突变的价值有限。

-- 耐药突变检测技术与基因型类似。若使用Sanger测序或NGS技术，可同时提供耐药突变和基因型结果 。

-- 前C区G1896A突变可导致HBeAg的翻译提前终止，而BCP的A1762T和G1764A突变则抑制前C-RNA翻译为 HBeAg。

-- 前C区、BCP突变影响HBeAg表达和分泌，增加病毒复制能力，或直接导致肝细胞损伤 。该类突变可同时存在，可能与病情加重或重型肝炎、HCC的发生相关。

-- 前C区/BCP突变检测技术与HBC基因型和耐药突变类似 。

-- cccDNA是HBV的转录模板，在肝细胞核内持久复制，造成HBV感染慢性化，也可导致OBI患者在接受免疫抑制药物治疗时出现再激活。当前抗病毒治疗方案均难以彻底清除cccDNA，导致停药后易复发 。

-- 检测cccDNA的样本主要为肝组织，来源受限；也有检测单个肝细胞或外周血cccDNA的探索，但结果的可靠性仍需进一步验证。

-- DNA印记（Southern blot）是检测cccDNA的经典方法，但灵敏度有限，操作繁琐，无法临床常规开展；实时荧光定量PCR等技术检测cccDNA时，通过精巧设计引物和探针，可与rcDNA等进行区分，但这类方法缺乏标准化，不同实验室间的结果又很大差异，因此，在临床上常规开展cccDNA检测仍面临很大挑战 。

-- 包括HBeAg、HBcAg以及p22c r，检测的是149个氨基酸的共有序列，反映Dane颗粒、空核衣壳颗粒和HBeAg的总和 ，对于HBeAg阳性患者，血清中72%的HBcrAg来源于HBeAg，而HBeAg阴性患者HBcrAg的组成比例难以确定。

-- 由于HBcrAg与HBV pgRNA都来源于3.5kb mRNA，而3.5kb mRNA仅从cccDNA转录而来，并非来源于整合的HBV片段，因此， pgRNA和HBcrAg均反映肝组织cccDNA数量或转录活性 。

-- 预测价值高于HBV DNA。

-- 血清 pgRNA存在于带包膜的RNA病毒样颗粒和不带包膜的裸核衣壳中，以全长、剪接体和3＇端截短体等形式存在。

-- pgRNA和HBcrAg临床意义相似 。