精算君有话说：现实“史密斯夫妇”，联合骗保790万元

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一、夫妇合作，联合骗保13家保险公司

关于新闻的详细报道，在《现代快报》、中国新闻网都可以找到，全文较长，精算君给大家理一理。

案件当事人，为一对夫妻，丈夫高某为无锡市一家民营医院的工作人员，妻子廖某为一家保险公司的业务经理。2016年初，高某凭借多年的从医经验，察觉自己的甲状腺可能有问题。利用工作关系，高某先是在自己所在的医院私下拍了片，发现可能患有甲状腺乳头癌，于是心生一计，与从事保险的妻子商议，想要隐瞒患病的事实，购买大额保险，骗取保险金。

为了进一步确定病情，在妻子的建议下，高某以化名“高飞“，于一家甲状腺专科医院就诊，确认罹患甲状腺癌。利用假的姓名身份信息，提前规避保险调查时的风险，这也成为之后二人实施骗保的关键。

2016年5月到9月，两人先后在13家保险公司，购买了总保额高达790万元的重大疾病保险。

2017年2月，保单等待期刚过，高某就到医院进行治疗，做了甲状腺乳头癌切除术，并向13家保险公司，以此提出了理赔申请。

刚过等待期就索赔，第一家接到理赔申请的保险公司，觉得这事儿不简单。虽然可能是巧合，但之后同市内，多家保险公司都发生了类似情形，并且被保险人均为高某，13家保险公司惊觉，可能遇到骗保的了，便同仇敌忾，一起报了警。

在无锡市公安局和保险行业协会的努力下，经过排查，警方比对了2016年9月前（即高某投保前）所有甲状腺疾病就诊信息，在3万多条的就诊资料中，终于找到了当初高某化名“高飞”的就诊记录。经过专家比对，确认“高飞”的B超与高某申请理赔的B超为同一个人。

至此，这起特大保险诈骗案，也真相大白了，13家保险公司的790万是省下了，也不用枉作冤大头。

 二、案例分析 

本案中，高某在已经确诊癌症的情况下依旧去买保险，即我们通常所说的带病投保。这种情况下，通常会被解除合同或者拒赔。但如何进一步认定，是否属于保险欺诈，重点在于被保险人是否具有主观上恶意欺诈的故意。

本案中，高某利用职务之便，先是在所在医院私下完成了初步检查，后为了规避保险调查，故意使用化名就医，有意隐瞒诊断信息，这既是帮助这对夫妇完成欺诈行为的关键，也成为了之后司法机关进行取证定性的关键。

同时期购买多份大额重疾险、并且保额超过了正常收入数倍的行为，也明显违背常理和生活经验，主观上明显具有故意欺瞒、保险欺诈的故意。所以，本案的性质也从一般的带病投保，最终上升到了严重的保险欺诈。

本案中，被保险人高某，罹患甲状腺癌，本是不幸中的大幸，但这却成为高某有意拖延病情，投保多份保单，获得不当理赔的条件。众所周知，虽然甲状腺癌近年的检查率和发生率不断上升，但大部分甲状腺癌死亡率低，治愈率和存活率颇高，尤其案件中的甲状腺乳头癌。

实践中，每家保险公司都有严格的核保流程，以避免类似事件的发生，等待期刚过即出险、同时持有多份保单、保单保额过高等情况，都会引起保险公司的注意，会进行一系列核查，以确保保险事故是否真实、是否存在逆选择的风险。

骗保并非容易的事，本案中高某利用了自己的医生经验，结合妻子的保险从业经历，为自己实施不法行为提供了便利，但俗话说，天网恢恢，人性贪婪，但切莫以身试法，妥善使用保险才是正道。

三、骗保层出不穷，害人害己

这个骗保案件，之所以成为热点新闻，很大程度是因为涉案金额巨大，受害的保险公司太多，所以业内响应的速度也比较迅速。其实骗保事件在社会上并不少见，车险、意外险、医疗险都是骗保的重灾区，骇人听闻的杀人骗保的寿险骗保，也曾出现多次。

骗保并非中国特有，在发达国家，商业保险更加成熟，但同样也会面临骗保的风险，根据保监会一篇反欺诈研究调查，从国际经验数据来看，保险市场有10%-20%的赔款属于保险诈骗。在中国八成的保险诈骗发生在车险领域，行业机构也多次发声，要做好车险反欺诈工作，但类似现象还是时有发生。

涉及的金额，从几千到上百万都有，精算君有时也会诧异，为什么本是用来保障自身，和未知风险博弈的保险制度，会演变成保险公司和被保险人人心和道德的对赌。

骗保，即所谓保险欺诈，虽然大多数人知道，这是碰不得的雷区，但对于骗保的后果和严重影响，始终不够重视，精算君在这里必须严肃强调一下。

保险欺诈行为，是指投保人、被保险人或者受益人以骗取保险金为目的，采用虚构保险标的、故意制造人员或者财产保险事故等欺骗手段，蒙骗保险公司，骗取保险金的行为。根据我国《保险法》规定，投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一者，视为保险欺诈行为：

投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的；故意造成保险事故，骗取保险金的。

骗保可大可小，拒赔、被保险公司拉黑是小，不仅需要面临行政处罚，在法律实践中，保险欺诈还有可能演化为更严重的欺诈罪，受到法律的追责：

《中华人民共和国刑法》

——第一百九十八条　【保险诈骗罪】有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：

(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的;

(二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的;

(三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的;

(四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的;

(五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。

《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（二）》

——第五十六条 [保险诈骗案(刑法第一百九十八条)]进行保险诈骗活动，涉嫌下列情形之一的，应予立案追诉:

(一)个人进行保险诈骗，数额在一万元以上的;

(二)单位进行保险诈骗，数额在五万元以上的。

可以看出，法律对恶意骗保行为并不留情，如果涉及到社会保险骗保情况，比如病历造假、冒用医保卡等，也已经正式被纳入刑法，将以诈骗公私财务罪论处。

由此，骗保后果的严重性，也可想而知。保险制度本身是稳定社会，增强大家生活幸福感的保障，而不应该成为不当获利的工具，骗保可谓是害人害己。

   保乎 · 小结  

骗保，已经不是简单的个人行为失当，因为道德因素的不稳定性，实则是给整个社会诚信体系和保险制度埋下巨大的隐患。

于个人，骗保将面临保险公司拒赔，甚至行政和刑罚处罚的严重后果，于他人，频发的骗保事件，也会促使保险公司收紧核保程序，严格核赔，使得理赔流程更加严谨复杂，势必会对真正需要保险金的消费者造成影响，有失公平。

以往因为骗保事故，保险公司集体除外部分地区医疗机构费用索赔申请的情况也有发生（北京平谷区事件），这无疑是保险公司面对骗保的无奈之举。消费者、保险机构从业人员，需要真正正视骗保的严重性，严于律己，切莫贪心侥幸，才是对自己和社会，最大的负责。