急性前壁心梗，开通前降支后竟意外猝死！求解！

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本期主持：董家龙 赣州南康区第一人民医院

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病史概况

患者79岁老年男性，因“持续性胸闷胸痛3小时”入院。患者入院后血压一直平稳，大约在120/60mmHg左右。入院心电图：

入院后患者拒绝急诊介入检查及溶栓治疗。入院5小时后，仍有胸闷痛症状。患者及家属终于同意介入治疗。冠脉造影如下:

EBU3.75 runthrough 2.0*20预扩囊

血栓负荷重，反复血栓抽吸造影

考虑血栓掉入远端，继续抽吸后造影

血流三级，尝试另一runthrough掏下对角支，反复尝试几下对角支走形不顺畅，怀疑假腔，遂放弃。患者此时胸痛症状缓解，放不放支架？考虑残余狭窄不是太重，遂下台双抗加替罗非斑3毫升/小时。替罗用了差不多48小时。术后心电图：

术后7小时左右患者诉剑突下痛。查体压痛明显，无反跳痛，当时考虑药物引起的消化道症状，给予静脉点滴泮托拉唑约1小时后疼痛明显减轻。复查心电图如下：

术后第二天患者无诉不适，饮食精神可，夜间也能平卧入睡，双肺没有明显湿性罗音。复查pro-BNP从入院1200上升至2100。心电图如下：

术后第四天凌晨5点左右。患者自行拿便盆打算在床上大便，出现意识丧失，心电监护提示心率减慢至40次左右，经抢救无效后死亡。

1. 患者死亡原因考虑什么？

2. 治疗是否恰当？

死因分析

青岛胶州中心医院 杨冬：

心梗出现束支传导阻滞，预后一般较差，这个病人死因估计是：一、心脏破裂；二、恶性心律失常。造影结果，估计对角支比较大，未打开，对该患者影响还是比较大的，个人意见，手术处理没问题，原则，尺度掌握很好，我们学习了。去年底我收治一个患者发病27分钟到医院，过来时广泛前壁，四十分钟心电图就出现左束支阻滞，还没等上台，就急性左心衰，从发病到死亡，仅仅68分钟，50岁，记忆犹新。

卫世强 371医院：

我倾向于心脏破解。患者前壁心梗面积大，术后术后四天下床活动，突然出现意识丧失，肯定是严重低血压引起脑供血不足，这时候心率还有40次左右，不考虑室速，室颤等恶性心律失常。如果单纯迷走反射，抢救过来的希望较大。如果是心脏破裂，抢救希望渺茫。当然原来就合并束支传导阻滞，再发生三度，低血压加上心脏收缩力弱，严重的低血压，泵血功能障碍，也会很快死掉。

王枫岭 河南胸科医院：

病人死亡有点意外。从整个治疗过程来讲看不出有什么不妥，从病人本身剖析，前降支供血区域的心肌几乎不搏动，而且范围较大，术后四天（破裂高峰期）活动后突然心率血压双掉，符合心室破裂特点，也同意大家的意见。

张春营 河北清河县医院：

患者入院时 急性心肌梗死，诊断明确。介入治疗后，前降支再通，但貌似对角支闭塞（无左头位图像）。4天后突然猝死。考虑:1、心脏破裂，患者发病突然，心梗后四天，对角支未通，正式破裂的易发期。2、肺栓塞：如果心梗后严格限制患者的活动，肺栓塞也是考虑的因素之一。但患者用了双抗及抗凝药物，发生的几率不是太大。