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气切套管究竟该何时拔管？直接拔 or 先堵后拔？这些细节要知道！

丁香园呼吸时间 · 公众号 · · 2024-06-27 20:00

正文

气管切开术是抢救危急重症患者的常用措施，而后的术后拔管对患者的康复进程有直接且重要影响。如拔管过早可增加再次插管风险，拔管延迟可增加并发症风险。因此，我们需进行综合评估，在拔管条件满足后，适时予以拔管。

然而当前临床上并没有统一的气管切开术后拔管指征以及拔管流程，拔管操作大多依靠个人经验判断。本文将从临床实用性的角度，对拔管流程进行梳理。

为何应尽早拔管？

长期留置气管切开套管可增加并发症的发生率。常见的并发症有：肺部感染、切口感染、误吸、气道狭窄、气管软化、气管无名动脉瘘、气管食管瘘、套管堵塞、吞咽功能障碍等。并发症使患者生活质量进一步下降，甚至危及生命。

此外，气管切开状态将延长住院时间，增加医疗费用，加大护理难度，加重家庭及社会负担；而成功拔除气切套管可降低患者对家庭或照护环境的要求，加速康复进程。

因此，尽早拔除气管套管对减少患者并发症、早期康复介入、缩短病程意义重大。

如何评估能否拔管？

能不能拔管，目前在临床上还缺乏统一的标准，在大部分研究中关于气管切开套管拔管的主要参考以下五点：

意识状态

意识状态与拔管成功与否存在一定关联，意识状态好是拔管成功的重要预测因素。对患者进行拔管时通常会评估其意识状态，目前多项研究以格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 来评估患者意识状态，绝大多数研究支持 GCS ≥ 8 分的患者气切套管拔管成功率更高 ^[1] 。

咳嗽能力

目前大多采用咳嗽峰流速和最大呼气压等可量化指标来评估咳嗽能力。其中咳嗽峰流速是国际公认评估咳嗽能力的方法 ^[2] 。大多学者认为拔管前咳嗽峰流速应达到 160 L/min 以上，最大呼气压应达到 40 cmH ₂ O 拔管成功率较高 ^[3] 。但也有研究显示咳嗽峰流速低于 160 L/min 的很多患者也能成功拔管 ^[4] , 可见咳嗽峰流速作为拔管前评估咳嗽能力的指标，指标值差异较大。

且值得注意的是，上述指标测量需使用专业设备。许多基层医疗单位在没有测量咳嗽峰流速的条件下，亦可通过观察患者进行判断，如患者咳嗽响亮有力，能使呼吸道分泌物顺利喷出导管口，具有吞咽功能，即可尝试拔管。

患者若难以将痰液经套管口咳出或白色卡片试验阴性，暂不宜拔管。

痰液评估

排痰困难和分泌物增多是拔管失败的常见原因, 对痰液的评估内容主要包括痰液的量、性状、吸痰次数等。多项观察性研究提出气管切开患者每 8 小时 2 次或少于 2 次吸痰为拔管的临床标准之一 ^[5] 。

气道通畅性

气道通畅性评估指评估声带到上呼吸道的通畅性。应作为拔管前评估项目之一，患者若通过气管镜检查发现气道狭窄程度 ≥ 50%, 暂不宜拔管。

吞咽功能

吞咽功能亦是作为拔管前评估项目之一, 目前方法较多：如蓝色染料试验、简易的洼田饮水实验、吞咽造影、纤维鼻咽喉镜检查等，其中吞咽造影检查被认为是吞咽障碍检查和诊断的金标准 ^[6] , 但在气管切开的患者中最便捷最常用的是蓝色染料试验。染料试验阴性则被认为吞咽功能良好。

直接拔 or 先堵后拔？

拔管前是否应进行尝试性堵管，不同学者的意见不一。

一项 RCT 显示气切患者如临床情况稳定，且除外神经肌肉疾病、气道阻塞、严重吞咽功能障碍等情况，每 8 小时吸痰次数 ≤ 2 次，连续观察 24 h 后即可直接拔管 ^[7] , 成功率约高达 97.6%。

我国 2023 年版的成人气管切开拔管中国专家共识指出：对于临床情况稳定、痰液量少、吞咽及咳嗽能力良好、无明显气道堵塞的患者，无需堵管，可直接拔管。

堵管试验的本质是在拔管前为患者模拟利用自然气道呼吸的状态。目前直接拔管虽是拔管策略探索中的方向之一，但当前权威文献及相关研究仍建议在拔管前应实施堵管试验以便进行过渡观察，待堵管试验成功后再予拔管 ^[8] 。

如何堵管？

目前有直接完全堵管和渐进式堵管两种方式。

直接完全堵管： 对于能一次性通过上文拔管前评估，能耐受完全堵管 1 分钟且无神经肌肉疾病的气切患者，可直接予完全堵管 24~48 h，如果患者仍可耐受则予以拔管。

需注意的是直接完全堵管可能出现「假性」不耐受案例而导致拔管失败。因此现已有多项研究显示, 与直接完全堵管比较, 渐进式堵管方案在拔管成功率、安全性、患者满意度方面相对更佳 ^[9] 。

渐进式堵管的方法有：

1. 间断堵管或半堵管 24~48 h 后，再持续堵管或完全堵管 24～48 h 后拔管；

2. 先更换小号套管观察 3~7 天，再试堵管 24～48 h 后拔管；

3. 将气管套管径的 1/3～1/2 用胶布贴封住，动态观察患者的呼吸情况。如果呼吸平稳且无缺氧发生，第 2 天可加大堵管面积至管径的 1/2～2/3，并注意观察，第 3 天若患者无不适可全堵，第 4 天拔管。

笔者在日常临床实践中，本着保守态度同时又能便于临床实操的原则，通常第一天先封堵 1/2 管径面积，持续 24 小时，而后再完全封堵 24 小时，如无明显呼吸困难即可拔管。

堵管期间关注患者一般情况，包括血氧饱和度、呼吸频率、呼吸节律等指标。如出现难以耐受的情况，及时停止，等待下次拔管时机。

堵管时间以及方式尚不统一，可根据患者病情个性化选择。

用什么装置堵管？

无论是金属气管切开套管还是一次性塑料气管切开套管都没有专门的堵管装置，因此医务人员需在工作实践中不断的摸索、总结，针对不同材质、型号的气管套管，在本科室里寻找与之相符合的材料进行相应改装、制作。

目前常用的堵管材料总结如下：一次性无菌采血管帽套、肝素帽、一次性引流袋引流管段、3M 透明贴膜封管、一次性胃管帽、液体软袋封口塞、不同规格的一次性注射器、500 mL 灭菌注射用水瓶塞、自制木塞（热水瓶上的木塞）、一次性输液器过滤接头、一次性吸痰管 (塑料)……

上述材料各有优缺点，根据具体情况选用。需注意的是，此操作虽然便利又经济，但在安全性上可能存在一定的问题，达不到必需的无菌条件，因此呼吁指南总结出规范统一的导管封堵材料和装置。

拔管前后有什么细节需要注意？

1. 拔管前 2 h 内禁食水，且再次翻身拍背、吸痰等清理气道；

2. 拔管前应备好抢救物品（简易呼吸器，吸痰管，口咽通气道，气管插管等）；

3. 拔管前的基础体位为头及躯干抬高 30～60°；

4. 拔管前应准备好心电监护，在心电监测下进行；

5. 拔管前应先与患者充分交流，缓解紧张情绪，然后再迅速将套管拔除；

6. 气管造瘘口消毒宜采用含碘类或乙醇类皮肤消毒剂，消毒剂过敏者应采用 0.9% 氯化钠溶液，不应使用含矿物油的产品进行气管造瘘口周围皮肤清洁；

7. 拔管后密切观察患者的血氧饱和度，呼吸频率及幅度，注意是否有呼吸困难等；

8. 拔管后一般无需缝合，免缝胶带加压固定即可，但愈合不佳或较大伤口时，应考虑缝合处理。

总结

1. 符合拔管指征者，应及时予以拔除气切套管；

2. 根据患者意识状态、咳嗽能力、痰液清除能力、气道通畅性及吞咽功能等方面综合判断是否可拔管；

3. 是直接拔管还是先堵后拔，暂无明确定论，本着安全原则，建议堵管试验通过后，再循序渐进予以拔管；

4. 堵管方式尚不统一，可根据患者病情个性化选择；

5. 目前没有专门的堵管材料，可根据材料的可及性自行选择与制作，注意无菌操作；

6. 拔管前后需留意细节。

长期征稿

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