所有肾衰竭患者，都需要一个个性化的肾脏替代疗法（Kidney replacement therapy，KRT）和透析通路策略，并包含通路失败的应急方案。在世界范围内，最常见的KRT是透析（Dialysis）（78%），其中90%为血液透析（Hemodialysis），另有22%的患者行肾脏移植。但是，仍约有2/1至3/4的终末期肾病（End-stage kidney disease，ESKD）患者，300多万人/年，可能因无法接受KRT而过早死亡。血液透析的患者需要血管通路来建立血液循环与透析机之间的连接，这些血管通路就可以分为两类：动静脉内瘘和经外周静脉置入的中心静脉导管（Central venous catheter，CVC）。这里的动静脉通路（Arteriovenous access，AV access），或按照中国血液透析用血管通路专家共识中的动静脉内瘘，即为任何通过动脉和静脉之间的直接或间接吻合而建立的，用于血液透析的管道，包括了后文中的两种：自体与移植物动静脉内瘘。
图1 动静脉通路的类型与配置
图2 肘部附近静脉示意图
（护士姐姐们看到这个胳膊肯定很开心～）
图3 手臂静脉的示意图
当患者的肾小球滤过率估算值（eGFR）为15-20mL/min时，就应该进行血管通路评价，之前曾接受肾移植的患者也包括在内。然而，肾功能低下且多年稳定的患者可能并不需要建立动静脉内瘘，应持续监测。其他的适应症人群还包括：接受腹膜透析（Peritoneal dialysis）或腹膜透析方式失败，接受血液透析且AV通路无功能或功能不佳，留置中心静脉导管但适合行自体动静脉内瘘（AV fistula，AVF），或能够接受移植物动静脉内瘘（AV graft，AVG）的患者。
临床实践过程中，大家都知道，血管介入操作（外周插入中心静脉导管、桡动脉插入心导管，等等）、留置CVC或中心静脉器械（起搏器、除颤器，等等），甚至肘前窝静脉穿刺都可能妨碍患者未来的血液透析通路选择和术式。因此，针对可能需要透析的慢性肾病患者，在进行其它操作时，应尽可能在手背而不是肘前窝操作，以避免损伤肘正中静脉（Median cubital vein）、头静脉（Cephalic vein）、腋静脉（Axillary vein）、头臂静脉（Brachiocephalic vein）和锁骨下静脉（Subclavian vein），如上图3。
图4 比较不同血管通路类型的优劣势
理想的动静脉内瘘应易于插管，能提供足够的流速维持透析，具有良好的长期通畅性和最小化并发症的发生，与其他方式相比具有成本效益比，且患者可接受。注意，虽多为局麻下的门诊手术，但动静脉内瘘的手术风险与大型外科手术相当，且其主要的风险来源于患者的潜在合并症。在充分考虑以上因素，包括患者的预期寿命和偏好后，再决定使用AVF或AVG。值得注意的是，这里AVF和AVG都仅能在有限的时间内起作用：AVF的2年通畅率为63%，AVG则约为60%，如下图5。
图5 2016年的系统回顾与荟萃分析显示，随着时间的推移，各种动静脉内瘘的原发性通畅率。BCF，brachial cephalic fistula，肱动脉-头静脉瘘；RCF，radiocephalic fistula，桡动脉-头静脉瘘；BBaF，Brachial-basilic fistula，肱动脉-贵要静脉瘘
AVG移植物可由多种材料和结构构成，但临床证据显示，不同设计的AVG在通畅性和并发症方面差异不大。标准AVG须在创建2-4周才能使用，以便移植物正确地被周围组织生长包围，并减少插管时血肿的可能。目前，也有市售早期移植物eAVG可在植入后24-72小时内使用，并已在临床试验中显示出了与既往AVG相似的通畅率。
与之相对的是，AVF需要创建4个月成熟后才能使用，在这一过程中，患者的心输出量和动脉壁直径增加，流出道的静脉壁扩张增厚，使得它能够承受插管的反复创伤。AVF未成熟或无法使用时，需使用CVC，这也伴有潜在的并发症。且这些患者常常需要接受额外的多个血管成形术或栓塞侧支等辅助操作，才能最终使用AVF。
图6 2021年美国多中心队列研究显示，在602名纳入者中，（A）肾衰竭/终末期肾病和（B）慢性肾病患者自体动静脉内瘘AVF的累积成熟率；（C）肾衰竭/终末期肾病和（D）慢性肾病患者无辅助和辅助下，AVF的累积成熟率
更新后的KDOQI（The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）指南指出，AVF和AVG优于CVC，与AVG相比，在可行和适当的情况下，AVF是首选；而选择AVF或AVG需要肾病和血管通路团队的临床判断。
图7 临床监测动静脉内瘘的常用指标，以及常见并发症
那么，今天不妨就先写到这。
