冰球，美国耶鲁大学临床医学博士（MD）和工商管理硕士（MBA）。现在美国排名前三的教学医院做内科医生和医院管理。公众号“冰球说医”。

很多年前，美国某个医院出了一起医疗事故。一个住院的病人因为呼吸困难，需要输送氧气。医院病房的墙上有两个接口：一个连接后输氧，另一个连接后抽气。匆忙之下，一个护士把病人输氧的管子错接到了抽气的接口。病人没有及时得到氧气，差点窒息死亡。

事故发生后，这位护士十分自责，又忧心重重，心想一定会被处罚。

结果如何呢？

医院调查后，认为这是系统问题，任何人都有可能在情急之下犯这个错误。护士没有被处罚，而医院找到了一个解决方法：把这两个接口和连接管做得不一样。输氧的接口和管子截面为方形，抽气的则为六角形。

重新设计后，即使有人不小心把输氧的管子接到抽气的接口，也会由于形状不一样而无法接上，错误自然就避免。

1999年，美国医学研究所（Institute of Medicine）发表了一篇报告，题为 “人皆犯错” (“To err is human”)。里面提到，每年估计有4.4万到9.8万人因为医疗错误死亡。也就是说，美国2-4%的死亡是医疗错误直接或间接导致的。这篇报告发布后在社会上引起轰动。

报告中提到的错误形式多种多样。

• 诊断：错误或延迟诊断，没有进行必要的检查，运用过时的检查，检查结果出来后没有及时跟进等。

• 治疗：做检查或手术中出错，用药计量出错，可以避免的治疗延迟等。

• 预防 ：没有及时提供预防的治疗手段（比如没有及时做大肠癌的筛查，后来查出得了大肠癌） 。

• 其他：沟通失败，仪器故障，其他系统失败。

在调查了各类医疗错误后，文章总结到：

“大多数医疗错误不是由于个人的疏忽或鲁莽行为造成的 - 这不是一个‘坏苹果’的问题。”

“更常见的是，错误是由于不完善的系统，程序和条件，导致人们犯错误或不能阻止错误的发生。。。因此，设计更安全的系统，使犯错误难，做准确易，才可以最大限度地防止错误。”

“当然，这并不意味着个人可以粗心大意。人们还必须保持警惕，对自己的行为负责。但是，当发生错误时，责怪个人不会使系统更安全，也不能阻止其他人犯相同的错误。”

例如文章开头提到例子的解决办法，其实就是应用设计系统的一个“错误校对”（error proofing）,又称“防呆法” ，英文称为“poka yoke”。

Poka yoke 概念：一种预防错误发生的方法。让操作者不需要花费注意力、也不需要经验与专业知识，即可准确无误地完成操作。

这个概念最早由日本丰田公司的工程师新乡重夫提出，应用于丰田汽车的生产流水线上，后来随着工业质量管理的推广传播至全世界。

“防呆法”在生活中的应用无处不在。比如，儿童无法打开的药瓶盖；水塔的浮球上升至一定高度自动切断给水；将不正常情形通过颜色、灯光、声音警告，即时修正错误 (如车上的油表，各种警示灯等)。

在医学上，“防呆法”应用的例子也有很多。

如，每个住院病人手腕上都戴有手环，上面写着病人名字，出生日期，独特的医疗档案号和条形码，在发药，做检查或手术时必须校对。

再如，电子医疗系统在医生开药时自动检查病人是否对这个药物成分有过敏史，及是否与病人的其他药物相冲突，并给出警示。

生活中， 有些错误的后果不堪设想。比如医疗事故，一不小心，就是人命关天的事情。但是，人皆犯错，如何把错误可能的发生率降到最低，才是医疗系统的领导者最需要考虑的问题。

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