病例分析：慢性肾衰竭患者全麻管理一例——早课学习

• 基本情况 ：患者，女性，50岁，因阴道出血淋漓不尽2月余入院

• 入院诊断 ：阴道出血；慢性肾衰竭；肾性高血压；肾性贫血

• 手术方式 ：择期行腹腔镜下双附件切除术+取环术

• 既往史： 25年前输卵管结扎术；因阴道出血行诊刮术；发现肾功能不全8年余；2020-06行动静脉内瘘成形术；近半年予透析治疗（周二、四、六)；高血压，服用美托洛尔、硝苯地平降压，血压控制良好

• 体格检查： 术前体温36.5摄氏度；HR74次/min，BP135/69mmHg；身高165cm；体重70kg；面色萎黄，眼周色素沉着

• 辅助检查：

  血常规：Hb98g/L；

  尿常规、肝肾功能、电解质：血尿素        11.94mmol/L，肌酐482mmol/L，血      钾4.01mmol/L

  心肌酶：脑钠肽前体2485.0mmol/L        凝血功能、EGG、心超均无异常

1. 定义

• 慢性肾脏病（CKD）： 各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月，包括出现肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学异常）或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降；或不明原因的GFR下降（＜60ml/min）≥3个月。

• 慢性肾衰竭（CRF）：是各种慢性肾脏病（CKD）持续进展至后期的共同结局。是以代谢产物潴留，水电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。

2. 临床分期

3. 临床表现

在CKD的不同阶段，其临床表现也各不相同。

在CKD3期之前，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。

CKD3期以后，上述症状更趋明显，到CKD5期时，可出现高血压、心衰、严重高钾血症、酸碱平衡紊乱、消化道症状、贫血、矿物质骨代谢异常、甲状旁腺功能亢进和中枢神经系统障碍等，甚至会有生命危险。

4. 术前评估

无论拟行何种手术或采用何种麻醉方式,必须确保患者处于最佳的状态,并尽可能改善尿毒症的可逆症状。

慢性肾衰竭患者通常已在局麻或区域阻滞麻醉下行动静脉内瘘成形术用于透析。

• 通常在手术当日和术前一日行术前透析（血清电解质、BUN、肌酐可评价透析是否充分）

• 病史采集与体格检查应着重于心脏及呼吸功能。

• 注意查找液体超负荷或容量不足的体征（透析后通常会出现相对的低血容量）

透析前、后体重、血流动力学参数、胸片——判断血容量

动脉血气分析、血常规、电解质——评估氧合、通气、血红蛋白浓度以及酸碱状态

心电图——是否有高钾血症或低钙血症以及心肌缺血、传导阻滞与心室肥厚的征象

超声心动图——评估心功能

• 仅对严重贫血患者输注红细胞

5. 术前用药

• 可给予 减量 的苯二氮卓类药物、止吐药

• 抗高血压药应持续应用至手术当日

6. 监测

肾衰患者围术期并发症风险增高,一般情况下，为保护患者外周血管，通常不要求使用有创动脉压监测，但应根据手术类型与患者的病情而定。

由于有血栓形成的风险, 血压计袖带不应绑在建立动静脉瘘侧 。

7. 麻醉用药

全身麻醉可导致肾衰竭患者肾血流减少，最多可减少至 50% ，药物清除率、作用时间、药效强度均受影响，因此麻醉药药量均应进行相应调整，选择对肾功能影响小的麻醉药，尽量避免使用具有肾毒性的药物。

静脉麻醉药

丙泊酚、依托咪酯 ：肾功能受损对其药代动力学影响不大。

氯胺酮：肾疾病仅轻微影响药代动力学。一些经肝代谢的活性产物依赖肾排泄,在肾衰竭时可蓄积。

苯二氮卓类：在肝代谢转化后经尿液排泄。使用地西泮和咪达唑仑应谨慎,因为有活性代谢产物蓄积的风险。

阿片类：目前使用的大多数阿片类药(吗啡、派替啶、芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼)在肝中代谢失活,其中一些代谢产物经尿液排出。除了吗啡和哌替啶外,其他阿片类药物通常不会出现活性代谢产物明显蓄积。

瑞芬太尼通过血浆酯酶快速水解,因此其药代动力学不受肾功能的影响。

常用的阿片受体激动-拮抗剂（布托啡诺、纳布啡）不受肾功能的影响。

8.  术中监测与处理

• 维持足够的尿量和循环稳定

术中应维持每小时1ml/kg尿量,BP、SP02、ECG等需连续监测,对低血容量或心力衰竭要通过监测加以防治,否则极易导致肾血流灌注不足。

液体治疗

a. 不能耐受超量补液，易诱发ARDS乃至多器官功能衰竭。在维持灌注的前提下施行欠量补充，则危害较小，但要防止欠量太多。生理影响小的浅表手术仅需补充不显性失水。