你的保险赔不赔，究竟谁说了算？

在一个六千多万客户、营收几千亿的保险公司里，保险赔不赔，是由员工数量占比不到5%的人决定的。

他们是保险行业对外人员中，最隐秘的那一群人。因为当见到他们时，消费者已经悲喜难辨：喜的是，核赔人员，是投保人的一丝希望，能为已成的灾祸带来一点经济宽慰；悲的是，如果是重疾险、意外险等，见到核赔，就意味着疾病、伤害已经到达某种程度。

但正是如此，保险核赔人员经手的并不是流程文件，而是另一个人的血肉人生。很多时候，矛盾就在于，规则要求你拒赔，但良知不允许你无视他人的难处；甚至，很多规则、条款、法律的灰色地带，还需要用专业知识和道德去回答。

我们采访了多位从业多年的保险核赔人士，在无数重疾和意外保险赔付工作中，他们的感悟各不相同。有人在乎生死，有人在意规则，还有人陷于冲突。

相同的是，他们从无数悲观故事中，看到了保险在硬要求之外，柔和的另一面。

文 | 刘小雨

从业四年多，我见过的癌症病人比普通医生还多，因为癌症在重疾险理赔中是最多的。

小说里有很多生死，但我知道这些故事都是虚构的。而我经历的是，看着无数有过一面之缘的人，生命步入尾声。你知道这是你见他唯一，也是最后一面，但你帮不到他。

我的日常工作，是审核各类人身险理赔申请。我和我的同事，都会用微信联系病患和家人。他们都已经向保险公司提交了理赔申请材料，我们可以随时解答他们关于理赔相关的疑问。

区别是，很多身患大病的人，我的同事都是用公司的手机加微信，而我不是。

我曾经有一个客户，如果不是因为她给我递交了乳腺癌申报材料。没人能从她的朋友圈看出她得了乳腺癌。她不时分享生活与快乐，充满惬意与阳光，嘴馋该吃吃，不忌口，垃圾食品也不例外；烦闷该玩玩，不怕远。

我曾去医院探望过她，病床上的她戴了一顶帽子，化了一个淡妆。实际上，她正准备接受化疗。化疗是目前癌症的主要治疗手段，它不仅杀死癌细胞，也杀死正常的细胞。杀敌一万，自损三千，对人身体的伤害极大，化疗后止不住的呕吐，嘴里长满泡，碰都不能碰。

而她的帽子、妆容，以及镇定自若的语气。都让人完全想不到她即将接受化疗“酷刑”。

图源：pexels

后来，我再看她的朋友圈，发现她几个月不更新。我猜到，她应该是离世了。

我以前是不能看淡生死的，但正是他们影响了我 。

工作日常中，我要审核数不尽的格式化理赔申请材料。顺着病历、理赔申请书，我能从中拼出一个人完整的一生 。

去年我看到一个比自己还小的年轻人，26岁，刚从校园踏入社会，在一家世界500强工作。我先是内心不由生羡：他年纪轻轻已经被集团认可，带领相当数量的团队。但越往下看，我就越是惋惜。

他不幸确诊非霍奇金恶性肿瘤，一种常见的恶性淋巴瘤，治疗极其困难。刚好我有一个朋友同样不幸确诊，治疗半年，人还在，但像是换了一层皮，瘦得不成样子。幸好朋友家庭条件不错，出身在广州有良好的医疗条件支撑，最后慢慢好起来了。

但眼前这个素昧平生的年轻人，在老家的县医院治疗半年后，离开了人世，剩下他的爸妈两个老人在农村。可惜的是，他申请的是团险理赔，连医药费都没有全部报销完，也没有其他保险，走后什么都没留下。

从此之后，我把我自己和家人的保险都买齐了。很多结局可能一开始就注定了，有钱的家庭有保险意识，没钱的家庭不买保险，遇到灾祸，更容易陷入绝境。

都说“久病成医”，每天淹没在各种病历中，我也差不多是半个医生。

我们每个人的生活习惯、不良嗜好会全部都记录到身体中，生病了就被医生写进病历。每当看到与我年龄相仿的病历，我就特别感触，眼前的这个人，还那么年轻，就有各种各样的毛病：超重、抽烟喝酒，高血压，高血脂。像现在有些90后，已经开始有乳腺癌、甲状腺癌，还有很多猝死的案子……看到这些我就想，生命真的很重要，要更注重自己的身体健康管理。

看尽形形色色的理赔案例，我现在觉得“健健康康活着就好” 。

常常评判，时而帮助 。这是我的工作状态。

每天我到公司的第一件事情就是打开电脑，进理赔系统看今天有没有新案子，然后审核提交上来的理赔材料，评判符不符合理赔条件？该不该赔？作为核赔，这些材料其实没什么差别，都是case；它们格式一样，不同的只是姓名、患病情况。

面对这些材料，就用专业的知识，做判断，就像交警一样，看到你把车停在不该停的地方，就写罚单，就是这样的流水线。

总体来说，客户提交的理赔案件在理赔流水线上走一遭，绝大部分会获得赔付；大概1%的案件会因为达不到保险责任、带病投保、欺诈等被拒赔。

虽然绝大部分案件都能在流水线上一关一关过，最终赔出去；但也有例外。

在我刚转入重疾险核赔初审的时候，接到一个案子，保额50万，保额太高是一定要核实调查的。后来我收到了一张来自调查人员的照片，裸露的双乳，左边已经溃烂，惨不忍睹。从医学角度看是典型的乳腺癌，而且已经发生了溃烂。

从理赔材料，我看到了这个投保人家庭贫困，实地调查反馈也同样如此。病人没钱治病，没钱手术，在没做病理诊断的情况下，提交了理赔申请。缺病理报告和完整的住院病历，这些重疾险理赔申请的要件，按常规，核赔是可以直接拒赔的。

这个时候内心有两种力量在打架。从追求效率的角度，缺理赔申请材料要件，一拒了之，既符合条款约定，也是效率最高的；但表面上维护条款，实际却在伤害保险“良善”的质地。

这是为何，我会坚持常常评判，时而帮助。

评判是指，我要凭着多年积累的经验、专业知识，做判断；意外怎么判断、身故怎么判断、医疗险怎么判断，分门别类。遇到事情怎么判断，快速定位问题所在。我从不对申请理赔的人做预设，发现疑点的时候，小心求证，主要是排除欺诈风险。

图源：pexels

而很多时候， 我们也是帮助者的角色 。