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你的保险赔不赔,究竟谁说了算?

深蓝保  · 公众号  ·  · 2021-01-22 19:02

正文



在一个六千多万客户、营收几千亿的保险公司里,保险赔不赔,是由员工数量占比不到5%的人决定的。

他们是保险行业对外人员中,最隐秘的那一群人。因为当见到他们时,消费者已经悲喜难辨:喜的是,核赔人员,是投保人的一丝希望,能为已成的灾祸带来一点经济宽慰;悲的是,如果是重疾险、意外险等,见到核赔,就意味着疾病、伤害已经到达某种程度。

但正是如此,保险核赔人员经手的并不是流程文件,而是另一个人的血肉人生。很多时候,矛盾就在于,规则要求你拒赔,但良知不允许你无视他人的难处;甚至,很多规则、条款、法律的灰色地带,还需要用专业知识和道德去回答。

我们采访了多位从业多年的保险核赔人士,在无数重疾和意外保险赔付工作中,他们的感悟各不相同。有人在乎生死,有人在意规则,还有人陷于冲突。

相同的是,他们从无数悲观故事中,看到了保险在硬要求之外,柔和的另一面。


文 | 刘小雨




从业四年多,我见过的癌症病人比普通医生还多,因为癌症在重疾险理赔中是最多的。

小说里有很多生死,但我知道这些故事都是虚构的。而我经历的是,看着无数有过一面之缘的人,生命步入尾声。你知道这是你见他唯一,也是最后一面,但你帮不到他。

我的日常工作,是审核各类人身险理赔申请。我和我的同事,都会用微信联系病患和家人。他们都已经向保险公司提交了理赔申请材料,我们可以随时解答他们关于理赔相关的疑问。

区别是,很多身患大病的人,我的同事都是用公司的手机加微信,而我不是。

我曾经有一个客户,如果不是因为她给我递交了乳腺癌申报材料。没人能从她的朋友圈看出她得了乳腺癌。她不时分享生活与快乐,充满惬意与阳光,嘴馋该吃吃,不忌口,垃圾食品也不例外;烦闷该玩玩,不怕远。

我曾去医院探望过她,病床上的她戴了一顶帽子,化了一个淡妆。实际上,她正准备接受化疗。化疗是目前癌症的主要治疗手段,它不仅杀死癌细胞,也杀死正常的细胞。杀敌一万,自损三千,对人身体的伤害极大,化疗后止不住的呕吐,嘴里长满泡,碰都不能碰。

而她的帽子、妆容,以及镇定自若的语气。都让人完全想不到她即将接受化疗“酷刑”。

图源:pexels

后来,我再看她的朋友圈,发现她几个月不更新。我猜到,她应该是离世了。

我以前是不能看淡生死的,但正是他们影响了我

工作日常中,我要审核数不尽的格式化理赔申请材料。顺着病历、理赔申请书,我能从中拼出一个人完整的一生

去年我看到一个比自己还小的年轻人,26岁,刚从校园踏入社会,在一家世界500强工作。我先是内心不由生羡:他年纪轻轻已经被集团认可,带领相当数量的团队。但越往下看,我就越是惋惜。

他不幸确诊非霍奇金恶性肿瘤,一种常见的恶性淋巴瘤,治疗极其困难。刚好我有一个朋友同样不幸确诊,治疗半年,人还在,但像是换了一层皮,瘦得不成样子。幸好朋友家庭条件不错,出身在广州有良好的医疗条件支撑,最后慢慢好起来了。

但眼前这个素昧平生的年轻人,在老家的县医院治疗半年后,离开了人世,剩下他的爸妈两个老人在农村。可惜的是,他申请的是团险理赔,连医药费都没有全部报销完,也没有其他保险,走后什么都没留下。

从此之后,我把我自己和家人的保险都买齐了。很多结局可能一开始就注定了,有钱的家庭有保险意识,没钱的家庭不买保险,遇到灾祸,更容易陷入绝境。

都说“久病成医”,每天淹没在各种病历中,我也差不多是半个医生。

我们每个人的生活习惯、不良嗜好会全部都记录到身体中,生病了就被医生写进病历。每当看到与我年龄相仿的病历,我就特别感触,眼前的这个人,还那么年轻,就有各种各样的毛病:超重、抽烟喝酒,高血压,高血脂。像现在有些90后,已经开始有乳腺癌、甲状腺癌,还有很多猝死的案子……看到这些我就想,生命真的很重要,要更注重自己的身体健康管理。

看尽形形色色的理赔案例,我现在觉得“健健康康活着就好”




常常评判,时而帮助 。这是我的工作状态。

每天我到公司的第一件事情就是打开电脑,进理赔系统看今天有没有新案子,然后审核提交上来的理赔材料,评判符不符合理赔条件?该不该赔?作为核赔,这些材料其实没什么差别,都是case;它们格式一样,不同的只是姓名、患病情况。

面对这些材料,就用专业的知识,做判断,就像交警一样,看到你把车停在不该停的地方,就写罚单,就是这样的流水线。

总体来说,客户提交的理赔案件在理赔流水线上走一遭,绝大部分会获得赔付;大概1%的案件会因为达不到保险责任、带病投保、欺诈等被拒赔。

虽然绝大部分案件都能在流水线上一关一关过,最终赔出去;但也有例外。

在我刚转入重疾险核赔初审的时候,接到一个案子,保额50万,保额太高是一定要核实调查的。后来我收到了一张来自调查人员的照片,裸露的双乳,左边已经溃烂,惨不忍睹。从医学角度看是典型的乳腺癌,而且已经发生了溃烂。

从理赔材料,我看到了这个投保人家庭贫困,实地调查反馈也同样如此。病人没钱治病,没钱手术,在没做病理诊断的情况下,提交了理赔申请。缺病理报告和完整的住院病历,这些重疾险理赔申请的要件,按常规,核赔是可以直接拒赔的。

这个时候内心有两种力量在打架。从追求效率的角度,缺理赔申请材料要件,一拒了之,既符合条款约定,也是效率最高的;但表面上维护条款,实际却在伤害保险“良善”的质地。

这是为何,我会坚持常常评判,时而帮助。

评判是指,我要凭着多年积累的经验、专业知识,做判断;意外怎么判断、身故怎么判断、医疗险怎么判断,分门别类。遇到事情怎么判断,快速定位问题所在。我从不对申请理赔的人做预设,发现疑点的时候,小心求证,主要是排除欺诈风险。


图源:pexels

而很多时候, 我们也是帮助者的角色






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