【Anesthesia Headline】允许性低氧血症：从登山到重症管理

登山和重症管理有什么关系？听起来匪夷所思，但其实登山时机体面临的组织缺氧与重症患者是类似的。于是机智的人类大开脑洞，通过研究登山者机体在缺氧条件下的病理生理学机制，完善重症患者的管理和治疗。

1978年5月，人类创造了首次不携带氧气登顶珠峰的记录。而在此之前，峰顶氧分压（PO2≤43mmHg）被认为低于人类静息状态下耐受低氧极限，更不足以维持体力活动。

在这一事件的启发下，人们将目光放在登山者这个人群——毕竟这个人群有更大的样本量，且有着更高的同质性，并探索出低氧血症相关的多种机制。

在高原性肺水肿（HAPE）易感人群中，肺泡上皮Na+转运是有缺陷的，而通过吸入β受体激动剂等促进离子转运的药物（如沙美特罗）可将易感个体的HAPE发生率降低50％。基于此结果，沙美特罗也被用缓解ARDS患者的肺水肿。

遗憾的是，后续的多中心研究证明沙美特罗增加了ARDS患者28天死亡率。尽管如此，对于肺水肿患者的治疗，其他可以影响Na+转运的手段（如基因治疗）仍有很好的前景。

在高海拔用肺动脉导管测量登山者的血流动力学参数，发现HAPE的产生原因是过度的低氧性肺血管收缩，导致微血管压力增加，从而导致蛋白质和红细胞渗入肺泡空间。肺毛细血管压力急剧升高到20mmHg是肺水肿形成的核心因素（无论是否有肺动脉高压）。

炎症状态下（如ARDS），肺泡毛细血管屏障受损，正常压力下也可有液体外渗。最近的研究表明，缺氧会引起内皮损伤，与血管收缩剂（如内皮素-1）和血管扩张剂（例如一氧化氮）之间的不平衡以及活性氧的增加有关。

机体在缺氧环境中会除代偿性增加心输出量外，还减少氧的消耗。相比较于激活无氧代谢，机体更倾向于减少机体总能量的消耗，例如离子通道、蛋白质合成。

同样的，在脓毒血症的患者也有类似的机制，机体一开始处于高输出量的循环状态，而总体上线粒体的活性随疾病进展而下降。今后的治疗重点，以提高氧气利用效率而不是改善输送。

对高海拔下表现有利的基因可能与重症患者生存期的增加有关。与该假设一致， ACE 等位基因可改善高海拔下表现，同时降低了严重脓毒症患者的ARDS发生率以及ARDS患者的死亡率。

危重病患者的低氧血症的管理是有挑战性的，过去的观念建议尽可能使用氧气纠正低氧状态。然而氧分压增高会导致血管收缩，甚至减少微循环灌注。在心衰、卒中的患者中，越来越多的证据支持高氧血症可能增加死亡率。因此目前的指南建议限制过度供氧，将氧饱和度控制在88-95%。“允许性低氧血症”概念也愈发被重视。

健康人暴露于高海拔下导致的低氧血症为从“整体”的角度研究机体适应急性低氧血症提供了新的契机。进一步的研究可以帮助理解和治疗重症患者的低氧血症。更为重要的是，善于发现学科间的联系，往往能带来“柳暗花明又一村”的新灵感。