主要观点总结
本文分享了一例PICC置管术后并发静脉血栓致血管闭塞的处理经过。患者为女性，55岁，因右下肺癌术后5年余入院。入院后诊断包括右下肺腺癌术后多发转移、颈内静脉血栓形成、淋巴结继发恶性肿瘤和高血压病。经过抗凝和消肿治疗后，拔除了PICC管。本文还介绍了导管相关性静脉血栓（CRT）的处理原则，包括临床表现、抗凝治疗、拔管时机和拔管注意事项。
关键观点总结
关键观点1: 临床表现
CRT分为有症状性和无症状性。临床表现包括置管部位疼痛、水肿、外周静脉充盈及肢体活动障碍等。也可能仅表现为导管功能异常，无法正常使用。
关键观点2: 抗凝治疗
抗凝药物选择包括低分子肝素和直接口服抗凝药物（DOACs）。低分子肝素推荐按照说明书建议的体重调整剂量进行初始治疗。DOACs对输液导管引起的DVT有良好的治疗效果，较低的出血风险和极高的导管保留率。对于无抗凝禁忌症的导管相关血栓病人，建议继续保留导管并进行持续抗凝治疗。
关键观点3: 拔管时机和注意事项
拔管前建议行血管超声检查明确血栓的范围和程度。拔管时让病人取仰卧或头低脚高位，并在病人呼气末屏气状态下拔除。发生CRT后可能会伴有拔管困难，需积极寻找原因并处理。允许施加额外力量拔除导管，但操作过程中切忌暴力。
正文
导管相关性静脉血栓（CRT）是指从导管延伸至血管腔的附壁血栓，是静脉导管植入后最常见的并发症，可能导致局部肢体症状和体征、导管移除、导管失功、血栓后综合征，甚至极少数危及生命的事件，如肺动脉栓塞。文献报道，CRT 总体的发生率为 16%～18%
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本文将分享一例 PICC 置管术后并发静脉血栓致血管闭塞的处理经过，供临床借鉴。
基本资料：
患者，女性，55 岁。因「右下肺癌术后 5 年余」 于 2024-05-19 入院。入院时体温 37.1℃，脉搏 92 次/分，呼吸 18 次/分，血压 145/86 mmHg。意识清，慢性病容，左颈部略有肿胀。左上肢带入 PICC 导管一根，局部无明显红肿热痛。
入院诊断：
1. 右下肺腺癌术后多发转移 rTxNxM1 Ⅳ期；2. 颈内静脉血栓形成；3. 淋巴结继发恶性肿瘤；4. 高血压病。
诊治经过：
入院后完善相关检查，排除禁忌症后，于 05-22 给予白蛋白紫杉醇静滴全身治疗。化疗当天患者感左侧颈胸部肿胀加重，考虑血栓相关，予以抗凝和消肿治疗后肿胀减轻，拔除 PICC 管，住院 10 天后予以出院。
现将发生经过及处理措施分享如下：
2024-05-22 第 1 天
8:30 患者主诉左颈部肿胀较前一天明显，感局部胀痛，NRS 评分 3 分。
9:30 按计划行白蛋白紫杉醇 200 mg 静滴治疗，经 PICC 给药前抽回血通畅，输注过程顺利。
10:00 医嘱予依诺肝素钠注射液 4000AxaIU q12 h 皮下注射抗凝治疗。
14:00 患者诉左颈部肿胀较上午加重。测量双上肢臂围，发现左上肢臂围较右上肢粗 2 cm。见下图。
15:00 再次行 PICC 置管术后彩超，超声意见：左侧贵要静脉近心端、腋静脉、锁骨下静脉可见少量附壁血栓。
15:30 医嘱予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5 ivgtt q8h 抗感染治疗。
与上午比较，可见左侧颈胸部肿胀又有加重。
2024-05-23 第 2 天
11:30 左侧颈胸部肿胀继续加重，再次行 PICC 置管侧彩超，提示：左侧贵要静脉近心端、腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉低回声及不均质回声充填，
首先考虑血栓闭塞？
左侧贵要静脉远心端少量附壁血栓，左侧胸壁及左侧颈部软组织肿胀。
立即请血管外科会诊后转血管外科治疗。
15:00 转科后医嘱如下：
后续追踪：
2024-05-27 第 7 天
15:00 医嘱予拔除 PICC 导管。拔管过程顺利，导管头端完整，拔管后未诉特殊不适。
2024-05-29 第 9 天
左侧颈部肿胀减轻，无胸闷气促，医嘱予出院。
出院用药：1. 利伐沙班口服，一日一次，每次 2 片（20 mg）；2. 地奥司明片口服，一日二次，每次 0.45 g。
嘱门诊随访；利伐沙班无特殊情况需口服三个月，切勿自行停药；服药期间如出现牙龈出血等不适，停止口服利伐沙班，并及时就诊。
2024-06-13 第 25 天
PICC 置管术后评估：左侧贵要静脉、腋静脉、锁骨下静脉低回声及不均质回声充填，首先考虑血管闭塞？左侧胸壁及左侧颈部软组织肿胀。
2024-06-24 第 36 天
PICC 置管术后评估：左侧贵要静脉内可见低回声充填，超声意见：左上肢贵要静脉内血栓。
回顾该患者血栓发生危险因素，还是有迹可循。患者确诊肺癌 5 年余，因治疗需要多次行颈内静脉置管，右侧颈内静脉管腔变细。1 月前在左侧颈内静脉置管时并发局部血肿
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点击浏览发生经过：让人心惊的 CVC 穿刺并发症！操作有风险，穿刺须谨慎
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，后续复查左侧颈内静脉 B 超附壁血栓一直存在，且颈部肿胀未完全消退。因化疗还将继续，2 周前在左上肢置入 PICC。
CRT 是静脉血栓栓塞症（VTE）的一种特殊类型，因其发病率高、起病隐匿及治疗时间长等特点对病人和医护人员造成很大困扰。CRT 的危险因素除了常见的肿瘤、创伤、手术、血液高凝之外，与导管本身、解剖相关因素（左上肢置管的 CRT 发生率高于右上肢）等因素有关。如临床医务人员对 CRT 认知不足，将在一定程度上影响导管的合理使用
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Q1. 置管术后血栓，有何临床表现？
CRT 分为有症状性和无症状性。临床表现包括置管部位疼痛、水肿、外周静脉充盈及肢体活动障碍等。也可能仅表现为导管功能异常，无法正常使用
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CRT 的诊断包括血 D-二聚体检查、静脉造影、超声、核磁共振成像、CT 静脉成像等，其中静脉造影为金标准，但临床多以无创超声检查为主
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Q2. 置管后出现血栓，如何进行抗凝治疗？
抗凝药物选择：
临床上最常使用低分子肝素和直接口服抗凝药物（DOACs）。
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低分子肝素：
多数指南推荐低分子肝素作为初始抗凝药物。推荐按照说明书建议的体重调整剂量进行初始治疗。但是否需要在保留导管期间一直使用该剂量，目前缺乏严谨的临床证据。
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DOACs：
国际和国内指南陆续将 DOACs 列为肿瘤病人静脉血栓治疗的一线用药或首选用药。在利伐沙班标准治疗方案（15 mg，每日 2 次，3 周；之后 20 mg，每日 1 次，6 个月）基础上联合微粉化地奥司明（2 片，每日 1 次，6 个月）可提高静脉再通速度，降低 6 个月内 PTS 发生率，且不增加出血风险。
DOACs 对输液导管引起的 DVT，也有良好的治疗效果，较低的出血风险和极高的导管保留率。考虑到直接使用 DOACs 作为 CRT 的治疗用药对病人既定治疗计划影响较小，不增加额外的住院时间，故对于无高出血风险的病人，推荐其作为首选治疗用药。
