『推荐理由』
患者CABG后一直有稳定型心绞痛，考虑CMVD（冠状动脉微血管病变）。近期持续加重，造影显示需再次血运重建，对CABG后再次血运重建，PCI术是理想的方式。围术期以盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁®）12 ml继之10 ml/h，连续36小时为主的静脉强化抗血小板治疗，是预防支架术后的血栓并发症和更好的心肌灌注的前提条件，降低CMVD发生率。
病史资料（男，72岁，70 kg）
就诊时间： 2017年8月。
患者主诉： 三年前左主干CABG，近期胸痛加重三月。
现病史： 近三月患者再次出现劳累性胸痛，且逐渐加重，轻体力活动就可发作。
既往史： 患者三年前出现胸痛，伴有胸闷气短，活动时出现，每次持续5~6分钟，在外院行CAG检查显示左主干病变，给予CABG术，患者症状缓解。高血压病病史40余年。
危险因素： 高血压病，脑出血后遗症，留有轻度语涩。
体格检查： Bp 120/70 mm Hg，R 60次/分。
实验室检查： 血常规，尿常规、电解质、Cr、BUN、凝血四项未见异常。D-二聚体0.38 μg/ml，cTnT：0.018 ng/mL、BNP：447 pg/mL。
心电图： 窦性心动过缓，心率55 bpm，未见明显ST-T改变。
发作时心电图： 较症状缓解时，前壁及下壁导联ST段明显压低。
心脏彩超：
初步诊断
病症： 冠心病、不稳定型心绞痛，冠状动脉旁路移植术后，高血压病。
入院处理： 给予阿司匹林，氯吡格雷抗血小板，瑞舒伐他汀降低胆固醇，美托洛尔。
治疗策略： 在给于患者冠心病二级预防药物同时，分析原来桥血管的手术具体情况，进行冠状动脉CTA检查，明确冠状动脉和桥血管的情况（桥血管，原位血管狭窄，闭塞，钙化情况），评估心肌缺血的相关血管决定干预措施。必要时进行冠状动脉造影术和桥血管造影术。
冠脉造影
造影结果（一）： LM闭塞，RCA近段闭塞。
造影结果（二）： AO—SVG—PLA轻度狭窄，AO—SVG—OM闭塞，AO—SVG—LAD桥通畅，LAD近段高度狭窄。
造影结论及应对策略： AO—SVG—PLA近段轻度狭窄，血流通畅。LM闭塞，AO—SVG—LAD通畅，未见吻合口狭窄，但是LAD近段高度狭窄（病变较前加重），桥血管到LAD再到LCX的血流明显受限。AO—SVG—OM桥血管闭塞。所以左心室侧壁供血明显减少。解决办法：恢复LCX的血流。再次CABG术？二次搭桥手术难度大，并发症高。做通AO—SVG—OM桥血管？成功率低，难以远端保护。做通LM—LCX血管？治疗自身冠脉病变，技术可行。
手术过程
手术过程（一）： 做通LM—LCX血管：Fincross微导管，Pilot 150，Sprinter 2.0×15 mm。
手术过程（二）：
手术过程（三）： Resolute 3.5×24 mm Stent LAD开口受累Ruyjinr 1.25×15 mm预扩张球囊扩张支架网孔，后Sprinter 2.0×15 mm预扩张球囊再次扩张网孔，为将来LAD可能的PCI留有余地。
手术过程（四）： NC Sprinter 4.0×9 mm后扩张球囊在LM中远段优化，在LM开口处进行后扩张。
手术总结：
PCI术后及随访
术后给药情况： 替罗非班10 ml/h，连续36小时；硫酸氢氯吡格雷片75 mg，阿司匹林100 mg、氯沙坦钾片100 mg、瑞舒伐他汀10 mg、美托洛尔缓释片23.75 mg均为每天一次口服。
随访结果： 术后一个月患者胸痛没有再次发作，上三层楼未有心绞痛出现。
病例总结
GPI用药心得： CABG患者的血管病变系多支多处的较重病变，且术后一直有稳定型心绞痛，考虑有CMVD，因此再次血运重建，强化药物治疗尤为重要，患者术前术后应用替罗非班增加心肌灌注水平，改善CMVD，预防新的CMVO（冠脉微血管阻塞），明显降低患者支架内血栓形成几率，提高手术安全性。
术后心绞痛的治疗： 静脉桥远期的使用寿命远远逊色于动脉桥，动静脉压力差约100 mm Hg，动脉结构有优势：弹力纤维层和平滑肌层厚。静脉直径4~5 mm，搭在小直径的动脉上血流淤积，血脂进入管壁加速静脉退化，血栓形成。本例AO—SVG—OM桥血管退化闭塞，AO—SVG—PLA出现粥样硬化，局限性狭窄。CABG术后的强化抗血小板和调脂治疗非常重要。
证据引用： 多支冠状动脉疾病（CAD）且曾行冠状动脉搭桥术（CABG）患者的理想血运重建策略。对所有既往曾行CABG并在1995年1月1日至2000年12月31日之间进行孤立性、非急诊、多支血管血运重建的患者进行评估。分析主要集中于血运重建方法的独立预测因素和长期死亡率及其预测因素。研究共包括2,191例患者1,487例再次手术，704例行经皮冠状动脉介入术。选择再次手术的重要因素是出现：病变更为严重或搭桥血管闭塞、既往心肌梗死、射血分数（EF）较低、首次CABG后时间较长、自身动脉完全性闭塞较多以及缺乏通畅的乳内动脉。5年后，CABG组的未校正累积存活率为79.5％，而PCI组为75.3％（P=0.008）。死亡率的最有力预测因素是高龄和低EF。
重要体会： 1. 对患者病史的详实掌握，前后造影图像的研读和搭桥手术记录的了解。2. CABG术后血运重建：患者为CABG患者，再次心绞痛发作明确缺血的部位和罪犯血管是关键。3. CABG术后血运重建情况复杂多变要遵循个体化原则。4. 血运重建在国内还是以PCI为主，在血运重建的时候要考虑PCI的可行性同时也要考虑PCI术后重建的血运同桥血管血流的竞争关系。
医师介绍
魏刘东，天津市第四中心医院心内科副主任，心内二科主任，硕士研究生，从事心内科专业近二十五年，对心内科的疑难危重疾病的救治有较深的造诣，熟练掌握冠状动脉造影术和冠状动脉支架术，独立完成左主干病变，分叉病变和闭塞病变等复杂的治疗，累计完成冠状动脉的介入治疗2000余例，参与完成三项市级课题和国家级科研项目。
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