安环部副经理涉嫌重大责任事故，闪燃引发高坠致6人死亡 调查报告出炉

2017年3月4日上午9：15左右，佛山华新包装股份有限公司之三级控股子公司珠海华丰纸业有限公司（以下简称“珠海华丰”）厂区内在进行停用维修中的120米钢筋混凝土烟囱防腐工程质保维修作业时发生闪燃引发高坠事故，简称“‘3.4’事故”。这起事故造成现场外包施工人员6人死亡，是一起重大生产安全责任事故。

事故发生后，2017年3月6日佛山新包装股份有限公司通过指定信息披露媒体披露《关于控股子公司珠海华丰纸业有限公司厂区内发生安全事故的通报》（公告编号2017-016）。该公告中说明此次事故具体状况，事故发生时子公司的承包施工单位江苏天星高空建安防腐工程有限公司（实际上是武汉科迪奥电力科技有限公司）在进行停用维修中的120米钢筋混凝土烟囱防腐工程质保维修作业时，因突发火灾造成江苏天星的6名施工人员死亡。江苏天星在2015年通过投标承揽了珠海华丰的烟囱防腐工程，本次施工作业属于其在工程质保期内进行的维修。

3月4日，广东省安全生产委员会办公室对珠海华丰纸业有限公司“3·4”较大火灾事故调查处理工作进行挂牌督办。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，珠海市政府成立了由市安监、公安（消防）、环保、住规建、人社、工会、监察等部门及高栏港经济区派人参加的“3.4”较大生产安全事故调查组，负责开展事故调查工作，并于2017年8月8日出具了《珠海高栏港经济区“3.4”闪燃引发高坠较大生产安全事故调查报告》。

调查报告显示，2017年3月4日8时许，刘介春（以江苏盐城市新达高空防腐有限公司名义承接了武汉科迪奥电力科技有限公司转包的烟囱防腐工程）带着郭宏祥、嵇绍洋、吉且群、孙国祥、孙成碗、陈友明6名工人和顾玉生(现场监护人)在珠海华丰纸业有限公司进行120米烟囱防腐工程（距烟囱底部40米处）施工作业。

9时15分许，三号吊篮作业人员在作业过程中使用非防爆的电器设备，产生电气火花，遇吊篮内的玻璃鳞片胶泥、固化剂、促进剂、天那水等易燃液体挥发物与空气混合形成的局部可燃环境发生闪燃，进而引发玻璃鳞片防腐涂层的燃烧。此时一号吊篮距地面约35米处，二号吊篮距地面约30米处，三号吊篮距地面约28米处。现场作业的陈友明、嵇绍洋、孙成碗、吉且群、孙国祥、郭宏祥立即利用吊篮下降逃生。当1号吊篮下降到距地面约26米处、2号吊篮下降到距地面约20米处、3号吊篮下降到距地面约20米处（提升机速度9.3m/分）时，因烟囱内火焰灼烧，加上烟囱效应，高温气体迅速向上运动，高处聚集高温，造成距烟囱顶15至16米处的吊篮钢丝绳强度降低，发生断裂，致使三个吊篮坠掉地面。吊篮中嵇绍洋、孙成碗、吉且群、孙国祥、郭宏祥5人坠亡，陈友明因吸入高温烟雾气体引起急性呼吸道堵塞窒息死亡。

珠海华丰纸业有限公司组织人员9时15分许进行扑救，9时30分许扑救完毕，9点50分许报警。随后，市领导和珠海市以及高栏港区应急、消防、安监、交警、卫生等部门赶赴现场开展应急救援及善后处置工作。市政府成立了善后工作组积极稳妥做好珠海“3·4”较大生产安全事故善后处置。

事故救援现场

调查报告显示，事故调查组经过现场勘查、现场试验、设备残骸检测、问询笔录、视频监控录像证据分析：

直接原因为：

在烟囱防腐工程施工过程中，高处作业吊篮内放置有较多的玻璃鳞片胶泥、固化剂、促进剂、天那水等易燃液体，且施工中采用了非防爆型电气设备。易燃液体挥发物与空气混合形成局部可燃环境，遇电气火花发生闪燃，引发吊篮内的可燃物质及烟囱内壁防腐涂层的燃烧。由于烟囱内火焰灼烧，吊篮钢丝绳强度降低，发生断裂，致使吊篮坠落。

间接原因为：

（1）刘介春聘请未取得相应资格证书的工人进行高空、防腐作业，且对作业使用的玻璃鳞片胶泥、固化剂、促进剂、天那水等易燃液体危险性认识不足，违章指挥工人使用非防爆电气设备进行作业，未采取防火措施，未配备灭火应急救援器材。

（2）武汉科迪奥电力科技有限公司违规承接、转包烟囱防腐工程，且对施工过程中存在的危险因素辨识不足，施工现场安全监管严重缺失。

（3）盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司违规允许刘介春以本公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程。

（4）珠海华丰纸业有限公司未严格按照本单位内部管理制度对承包单位落实有效的安全生产协调和管理工作，违规办理高处作业审批，违规为入厂实施烟囱防腐工程的9人（包括6名死者和刘介春、顾玉生、李欣，6名死者均未取得高空作业等相关资格证书）办理临时工作证。

（5）相关监管部门对外来防腐施工企业市场行为监管、违规转包行为发现以及对珠海华丰纸业有限公司日常安全检查存在漏洞和薄弱环节。

此次120米烟囱防腐工程是由武汉科迪奥电力科技有限公司冒用江苏天星高空建安防腐工程有限公司名义承接的。事故单位主要涉及武汉科迪奥电力科技有限公司、盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司、珠海华丰纸业有限公司。市安监局将对这三个负事故主要责任的单位以及单位负责人处以行政处罚，具体如下：

（一）事故发生单位

1.武汉科迪奥电力科技有限公司违反《建筑业企业资质管理规定》（住建部令第22号）第三条、第二十三条的规定冒用江苏天星高空建安防腐工程有限公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程，又违规将承接的工程转包给盐城市新达高空防腐有限公司。未落实与珠海华丰纸业有限公司签订的120米烟囱防腐工程《安全合约》，未落实施工现场安全管理，未安排具备资质的高空作业人员进行施工。

2.盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司违反《建筑业企业资质管理规定》（住建部令第22号）第二十三条规定，允许刘介春以盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程。

3.珠海华丰纸业有限公司违反《安全生产法》四十一条的规定，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度对承包单位落实有效的安全生产协调和管理工作，违规办理高处作业审批，违规为入厂实施烟囱防腐工程的9人办理临时工作证。

（二）高栏港经济区管委会及其有关部门

1.高栏港经济区建设局：负责辖区建设工程安全监督管理，对外来建筑业企业进入本辖区进行烟囱防腐作业没有及时掌握，对危险性较大的防腐作业管理指导存在薄弱环节。特别是珠海市2015年8月取消外地施工企业备案制度以来（《珠海市住房和城乡规划建设局关于取消我市外来企业备案工作的通知》（珠规建〔2015〕38号）），对进入本辖区进行经营活动的建筑业企业缺乏有效的监管措施。

2.高栏港经济区安监局：依法应对珠海华丰纸业有限公司进行安全生产监督检查，但对珠海华丰纸业有限公司安全生产检查不深入，核实珠海华丰纸业有限公司内部安全生产管理制度落实情况不到位。

3.高栏港公安分局防火监督大队：依法应对珠海华丰纸业有限公司（消防重点单位）进行消防安全检查，但对珠海华丰纸业有限公司消防安全检查不细致，未及时发现珠海华丰纸业有限公司消防安全主体责任落实不到位的问题。

4.高栏港经济区环保局：接到抄送的珠海华丰纸业有限公司将停用烟囱、进行危险性较大的防腐作业报告后，安全生产齐抓共管意识不强，未按照《珠海市人民政府关于印发落实安全生产监督管理职责暂行规定的通知》（珠府〔2016〕65号）第十六条的规定，及时将情况通报属地政府或有关部门，提醒采取有针对性的措施加强监管。

5.高栏港经济区管委会：依照《珠海市人民政府关于印发落实安全生产监督管理职责暂行规定的通知》（珠府〔2016〕65号）第五条规定，指导督促辖区各部门按照“管行业必须管安全”的要求，履行安全监管职责，开展隐患排查治理工作存在薄弱环节。

事故调查组认为，“3·4”较大生产安全事故共造成6人死亡，直接经济损失1437.96万元，给人民群众生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良影响。为认真吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《行政机关公务员处分条例》、《广东省行政过错责任追究暂行办法》、《珠海市行政人员问责办法》等规定，调查组遵循客观公正、实事求是，属地管理，谁分管、谁审批、谁负责，宽严相济的原则，依法依规对事故责任单位和责任人提出如下处理建议：

（一）司法机关已采取措施人员（12人）

1.赵定义，男，武汉科迪奥电力科技有限公司材料部部门经理，违规以其他公司名义承接120米烟囱防腐工程，又违规转包他人，施工现场安全管理缺失。对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已被逮捕。

2.李欣，男，武汉科迪奥电力科技有限公司材料部员工，负责120砼砖砌烟囱防腐工程施工安全监管。无相关安全资质，无证上岗。违规擅自离开施工现场，现场安全监管不到位。对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已被逮捕。

3.刘介春，男，120米烟囱防腐工程包工头，违规以他人名义承接烟囱防腐工程，违规聘请不具备资质的人员进行防腐施工，未充分了解使用物料危险特性的情况下违章指挥工人冒险作业。对事故的发生负直接责任，涉嫌重大责任事故罪，已被逮捕。

4.孙志香，男，盐城市新达高空防腐公司实际经营人，违规允许刘介春以盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已被逮捕。

5.李红艳，女，珠海华丰纸业有限公司动力部副经理，具体负责120米烟囱防腐工程施工工程合同、技术协议签订、监管和验收工作。未落实本单位内部管理制度的规定违规允许不具备资质的9名施工人员入厂施工、对施工现场安全管理不到位。对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已被逮捕。

6.农华普，男，珠海华丰纸业有限公司动力部安全主管，具体负责120米烟囱防腐工程的安全生产监督管理工作。违反本单位内部管理制度审批3月4日防腐施工作业，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已被逮捕。

7.黄文飞，男，珠海华丰纸业有限公司动力部锅炉主管，由动力部副经理李红艳指定具体负责120米烟囱防腐工程施工现场监管，违反本单位内部管理制度为入厂实施烟囱防腐工程的9人办理临时工作证，办理高处作业审批，对施工过程监管不到位。对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已被逮捕。

8.胡建勋，男，武汉科迪奥有限公司法定代表人，违规以江苏天星高空建安防腐工程有限公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程，又违规转包给刘介春，对事故发生负主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，已取保候审。

9.卢润添，男，珠海华丰纸业有限公司动力部事发时段值长，负责事发当班（3月4日8:00至16：00）的安全生产管理工作。未在施工前对120米烟囱防腐工程工人状况和物料进行检查。完全不了解防腐施工工艺、设备及存在的危险因素，未履行当班值长的安全监管职责。对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已取保候审。

10.朱光荣，男，珠海华丰纸业有限公司副总经理，具体负责该公司安全生产管理工作，对事故发生负主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，已取保候审。

11.高国章，男，珠海华丰纸业有限公司安环部副经理，具体负责安全环保管理工作，未按本单位内部管理制度履行《高处安全作业证》审批职责，未督促制定120米烟囱防腐工程高空作业专门的安全施工方案就允许施工单位进行施工，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已取保候审。

12.钟玉环，男，珠海华丰纸业有限公司动力部经理，未按本公司内部管理规定履行对120米烟囱防腐工程施工单位实施监督管理职责，未对施工单位和人员资质以及施工单位层层违规转包进行审查把关，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已取保候审。

（二）予以行政处罚的单位（3个）和人员（3人）

1.事故单位

（1）武汉科迪奥电力科技有限公司违反《建筑业企业资质管理规定》（住建部令第22号）第三条、第二十三条的规定冒用江苏天星高空建安防腐工程有限公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程，又违规将承接的工程转包给盐城市新达高空防腐有限公司。未落实与珠海华丰纸业有限公司签订的120米烟囱防腐工程《安全合约》，未落实施工现场安全管理，未安排具备资质的高空作业人员进行施工。对事故发生负主要责任，建议由市安监局依法予以行政处罚。

（2）盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司违反《建筑业企业资质管理规定》（住建部令第22号）第二十三条规定允许刘介春以盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程。对事故发生负主要责任，建议由市安监局依法予以行政处罚。

（3）珠海华丰纸业有限公司违反《安全生产法》四十一条的规定，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度对承包单位落实有效的安全生产协调和管理工作，违规办理高处作业审批，违规为入厂实施烟囱防腐工程的9人办理临时工作证。对事故发生负主要责任，建议由市安监局依法予以行政处罚。

2.相关责任人

（1）胡建勋，男，武汉科迪奥有限公司法定代表人，以江苏天星高空建安防腐工程有限公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程，未全面落实安全生产管理职责，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负主要领导责任。建议由市安监局依法予以行政处罚。

（2）季向东，男，珠海华丰纸业有限公司法定代表人，负责该公司生产经营、安全生产、人事等全面工作，未全面落实安全生产管理职责，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负主要领导责任。建议由市安监局依法予以行政处罚。

（3）朱光荣，男，珠海华丰纸业有限公司副总经理，具体负责该公司安全生产管理工作，未全面落实安全生产管理职责，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负主要领导责任。建议由市安监局依法予以行政处罚。

（三）建议由相关单位处理的人员（8人）

1.张春华，男，珠海华丰纸业有限公司总经理助理，分管安全环保部，未按本公司内部管理规定有效组织公司各部门落实安全生产法律法规和规章制度。建议由珠海华丰纸业有限公司依据内部管理规定进行处理。

2.陈卫东，男，珠海华丰纸业有限公司安全环保部经理，未按本公司内部管理规定有效督促动力部对120米烟囱防腐工程施工单位进行监管。建议由珠海华丰纸业有限公司依据内部管理规定进行处理。

3.张军，男，珠海华丰纸业有限公司安环部安全主管，负责现场安全检查和隐患排查，未按本公司内部管理规定协助和监督动力部对烟囱防腐外来施工单位实施有效管理，现场安全检查和隐患排查不到位。建议由珠海华丰纸业有限公司依据内部管理规定进行处理。

4.黄世敏，男，珠海华丰纸业有限公司安环部消防管理员，对厂区内使用的危险物品风险辨识不足，未对烟囱防腐施工使用天那水等危险物品的场所进行消防安全巡查。建议由珠海华丰纸业有限公司依据内部管理规定进行处理。

5.李溢能，男，珠海华丰纸业有限公司安全员，违反本公司内部管理规定并超越本人审批权限对3月4日120米烟囱防腐施工进行审批。建议由珠海华丰纸业有限公司依据内部管理规定进行处理。

6.许多保，男，珠海华丰纸业有限公司保安队长，负责相关方施工人员进出公司及安全施工管理工作，未督促当班保安杨红松严格按本公司内部管理规定为入厂实施烟囱维护的包括6名死者在内的9人办理《临时工作证》。对施工人员进出公司及安全施工管理工作不到位。建议由珠海华丰纸业有限公司依据内部管理规定进行处理。

7.林辉，男，珠海华丰纸业有限公司运营管理部经理，2014年3月至2017年2月12日负责安全管理工作，在任期间，未按本公司内部管理规定有效督促动力部对120米烟囱防腐工程施工单位进行监管。建议由珠海华丰纸业有限公司依据内部管理规定进行处理。

8.杨红松，男，珠海华丰纸业有限公司当班保安，违反本公司内部管理规定为入厂实施烟囱维护的包括6名死者在内的9人办理《临时工作证》。建议由珠海华丰纸业有限公司依据内部管理规定进行处理。

（四）建议给予行政问责的人员（6人）和单位（5个）

1.姜学勇，男，高栏港经济区管委会副主任，分管建筑行业工作，指导督促高栏港经济区建设局对进入本辖区进行经营活动的建筑业企业落实监管措施不到位。建议按干部管理权限进行诫勉谈话。

2.于雁南，男，高栏港经济区建设局副局长，负责监管建筑安全生产工作，对外来建筑业企业进入本辖区进行烟囱防腐作业没有及时掌握，对危险性较大的防腐作业管理指导存在薄弱环节。特别是取消外地施工企业备案制度以来，对进入本辖区进行经营活动的建筑业企业未采取有效措施实施监管。建议给予行政警告处分。

3.方仁迎，男，高栏港经济区安监局大队长，分管辖区安全生产执法和安全检查员队伍工作，对安全检查员开展安全生产检查不深入，核实珠海华丰纸业有限公司内部安全生产管理制度落实情况不到位负有领导责任。建议给予行政警告处分。

4.尹新亮，男，高栏港区公安分局防火监督大队科员，负责对珠海华丰纸业有限公司的消防安全检查，工作不细致，未及时发现珠海华丰纸业有限公司消防安全主体责任落实不到位。建议给予行政警告处分。

5.苏锦顺，男，高栏港经济区环保局副局长，未及时将珠海华丰纸业有限公司将停用烟囱、进行危险性较大的防腐作业的情况通报属地政府或有关部门。建议按干部管理权限进行诫勉谈话。

6.张海燕，女，高栏港经济区安监局聘用的安全监督检查员，对珠海华丰纸业有限公司安全生产检查不认真，没有核实该公司内部安全生产管理制度落实情况。建议高栏港区安监局予以辞退。

7.建议责成高栏港经济区建设局向高栏港经济区管委会作出书面检查。

8.建议责成高栏港经济区安监局向高栏港经济区管委会作出书面检查。

9.建议责成高栏港公安分局防火监督大队向市公安消防局作出书面检查。

10.建议责成高栏港经济区环保局向高栏港经济区管委会作出书面检查。

11.建议责成高栏港经济区管委会向市政府作出书面检查。

如司法机关在后续调查中发现上述人员或其他人员涉嫌犯罪的，则按照司法程序进行处理。

企业安全生产需谨慎，最大限度预防和减少生产安全事故的发生

“3.4”较大生产安全事故一次造成6人死亡，教训深刻，也充分暴露出安全生产工作还存在薄弱环节，企业安全生产主体责任不落实，安全风险管控和隐患排查存在漏洞。

为深刻吸取事故教训，切实改进安全生产工作，最大限度预防和减少生产安全事故的发生，提出以下建议：

（1）强化“红线意识”、“底线思维”，进一步完善安全生产责任体系。强化组织领导，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则，始终把安全生产摆在重要位置，认真贯彻落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，结合实际出台贯彻落实的具体措施，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”、“谁审批谁负责”的原则，严格落实部门监管责任，进一步厘清安全生产综合监管与行业监管的关系，明确行业部门、属地政府管理责任，明确基层监管队伍安全生产和职业健康工作职责，消除传统高危行业领域安全生产责任盲区、填补新兴产业的安全生产监管责任空白，明确权力和责任清单。

（2）强化落实企业主体责任，提高本质安全水平。督促企业依法履行安全生产主体责任，深入排查治理安全隐患，加强较大危险因素辨识管控，加强对生产现场监督检查，严防违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为；加强对外包或出租项目的安全管理，依法履行统一协调、管理和安全检查职责。强化安全检查和监管执法，充分应用法律、行政、经济等手段，督促企业落实安全生产主体责任。对责任不落实，违法违规导致事故发生的企业，依法严肃追究事故单位及有关责任人责任。

（3）全面开展建筑业企业专项整治,切实加强建设项目安全监管。住规建部门要继续深入开展建筑施工安全专项整治，督促建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位和工程监理单位落实五方主体安全责任，加强建设项目安全监管。严格实施建筑工程施工许可，对暂未纳入施工许可的工程全面进行梳理、清理，研究加强管理的对策，加大监管力度。住规建、交通、海洋农业和水务等部门按照“谁主管、谁负责”、“谁审批、谁负责”的原则，切实加强对本部门负责审批或监管的在我市承接工程建筑业企业尤其是外来建筑业企业的监管，摸清外来建筑企业基本情况，加大对违法违规转包、发包等行为的查处力度，完善信息化平台建设，对进入我市建筑业企业加强信息登记管理，加强监管服务和违法违规行为查处，强化事中事后监管。加强建筑业企业信用评价体系建设，及时将进入我市的外来建筑业企业纳入评价体系，将其质量安全行为与信用管理、市场准入、市场清出挂钩。利用“实名制”管理平台加强对建筑施工人员的安全培训和教育，利用信息化手段规范企业用工行为。住规建部门要牵头制定建筑业企业资质管理实施细则，进一步明确建筑业企业资质适用范围、监管职责分工等。要组织对辖区烟囱防腐施工作业全面进行监督检查，对存在的非法违法行为依法予以查处。

（4）深入开展安全生产专项整治攻坚，强化事故隐患排查治理和风险点危险源排查管控。突出事故易发多发的重点领域、重点地区、重点部位和重点环节开展整治，层层督促检查，逐级落实责任，确保安全生产排查治理工作取得实效。强化风险点危险源的排查管控，加快推进安全风险管控和隐患排查治理双重预防体系建设，完善风险点危险源跟踪、监测、预警、处置工作机制，防止“想不到”的问题引发安全风险和安全事故。突出高栏港经济区开展重点地区全覆盖专项整治，深入排查治理隐患，严格执法处罚，提升整个区域事故防控能力。高栏港经济区要明确辖区防腐施工等危险性较大的特殊作业安全监管职责。严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，集中整顿一批、处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业。开展外包作业、危险作业专项整治行动，突出多人集中危险作业重点环节，加大整治力度。依法严肃查处安全生产责任制不落实、安全生产规章制度不健全、违规分包转包工程项目、从业人员未经培训合格上岗和需持证人员无证上岗、操作规程不完善、现场安全管理混乱，违章指挥、违规作业、违规使用易燃易爆物品等各类非法违法行为，规范安全生产法治秩序。

（5）进一步加强宣传教育，营造安全生产浓厚的氛围。要重点突出公益宣传、突出隐患曝光，突出案例警示，突出事故教训，突出法制宣传，进一步拓宽宣传渠道，充分运用广播、电视、报刊、商场显示屏、社区显示屏，特别是微信、微博等新媒体等有效手段，广泛开展安全生产宣传，及时进行安全风险提示、警示。要督促企业依法开展安全生产培训，切实提高从业人员的安全责任意识和安全技能。