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CSC 2017丨高润霖:中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议

Clinic門诊新视野  · 公众号  · 医学  · 2017-09-15 23:36

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CSC 2017

中国 太原


近年来,随着PCI技术的迅速发展,基本医疗保障制度的推进,我国PCI治疗数量不断上升,目前仅次于美国,位居世界第二。然而,PCI治疗是否存在过度应用;PCI在哪些方面有所欠缺,该如何规范;以及患者接受PCI后,能否真正得到获益,这些都是我国PCI发展中迫切需要解决的问题。2016年发布的《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议(试行)》为中国冠状动脉血运重建临床标准提供了指导性建议。



2017年9月15日,在中华医学会第十九次全国心血管年会(CSC 2017)上,国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院高润霖院士对《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议(试行)》(以下简称“中国适宜标准”)作了详细解读。



适宜标准(AUC)是建立在指南的基础上,对适应证的一些情况提出选择治疗的建议,其作为一种质量改善的工具,而并非强制性的标准。美国冠状动脉血运重建适宜性标准(以下简称“美国适宜标准”)在2009年由美国六大学会联合推出,并在2012年和2017年分别进行了更新,其制定方法和思路为我们提供了借鉴。美国适宜标准对适应证给出血运重建适宜(appropoiateness)、不确定(uncertain)和不适宜(in appropoiateness)三种情况,依据标准进行前瞻性的医疗决策或回顾性评价。2013年在方法学更新的文章中,又将不确定和不适宜变更为可能适宜(maybe appropoiate)和偶尔适宜(rarely appropoiate)。


受国家卫计委的委托,国家心血管病中心起草了《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议(试行)》,并于2016年公布。建立该标准的初衷有:希望能够指导临床医师在不同临床情况下合理选择冠状动脉介入治疗和外科搭桥手术;另一方面希望能够一定程度上评价医院及医生PCI指证的选择应用情况,以判断医院是否存在不适宜的问题,并通过教育减少不适宜的比例。中国适宜标准借鉴了美国适宜标准的制定方法,使用RAND专家小组评价法,专家委员会包括了6名介入医师、6名外科医师、12名有代表性的心血管科医师、其他治疗心血管病患者的医师和卫生评价研究人员,并结合中国国情制定该标准。


中国适宜标准对急性冠脉综合征(之前未行冠状动脉旁路移植术治疗)的患者、曾行冠状动脉旁路移植术的患者(无急性冠状动脉综合征),以及针对已有严重的冠状动脉疾病(≥Ⅲ级心绞痛),和(或)无创检查提示高危的患者,针对以上四类患者制定了相关血运重建适宜性标准准则,分为适宜、可能适宜和偶尔适宜三类标准。适宜(A):血运重建通常是适宜的,血运重建的获益大于风险,可改善患者的预后,提高生活质量(评分7~9分)。可能适宜(U):血运重建可能是适宜的,但不能完全确定,血运重建的获益可能大于风险,可能改善患者的预后(评分4~6分)。偶尔适宜(I):一般情况下血运重建风险大于获益,少数情况下可能获益(评分1~3分)。该标准中,对于多支血管病变患者,在考虑血运重建方式时使用SYNTAX评分;对心绞痛严重程度的评价采用CCS分级;对于非急诊、无明确缺血证据、用药不充分,且临床或影像学检查没有明确证据提示为左主干病变的患者,专家组鼓励进行无创负荷检查。



总 结

中国适宜标准是冠状动脉血运重建适应证的指导性文件和质量改进工具,而非强制性标准,其最终目标是指导冠状动脉介入治疗达到更高水平,为患者带来更多获益。该标准的总体原则是:ACS(具有明确缺血症状但药物控制不满意或缺血面积大)患者行冠状动脉重建治疗(包括CABG和PCI)是有益的;反之,症状轻微或无创性检查提示为低危的患者,进行血运重建治疗获益并不显著。




END

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