报道 | 12月19日，CDQI心衰中心标准化诊疗路径和规范化防治体系项目——新质控标准培训会

*仅供医学专业人士参考

12月19日，CDQI心衰中心标准化诊疗路径和规范化防治体系项目——新质控标准培训会召开，佛山市第二人民医院 梁健球教授 担任会议主席，中山大学孙逸仙纪念医院 耿登峰教授 、华南理工大学附属第六医院 李波教授 、佛山市第二人民医院 吴锦旭教授 担任特邀讲者，带来精彩的主题演讲。

耿登峰教授 指出，近年来，随着心衰的诊断、治疗和长期管理方面的不断进展，为了提高心衰患者诊断、治疗和管理的规范性，CDQI国家标准化心衰中心专家委员会依据最新国际和国内指南，制定了心衰管理的临床路径，旨在提升医疗服务质量和效率，确保患者从诊断到治疗再到长期管理的每个环节都能得到最优化的照护。

HFpEF的诊断标准为：存在心衰的症状和/或体征，LVEF≥50%，存在心室结构或舒张功能障碍的客观证据。目前，临床上常用H₂FPEF评分来评估HFpEF的可能性。如果HFpEF诊断不易获得，则GDMT治疗试验是合理的第一步。

准确评估患者的容量状态，恰当使用利尿剂是心衰药物治疗成功的关键和基础。有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂，依据患者对利尿剂的反应调整剂量，每日体重变化是常用的监测指标。

对于新发HFrEF患者，应尽早开始以低剂量启动所有的关键药物治疗，目标是尽快（理想情况下不超过3个月）达到4类关键药物（ANRI/ACEI、BB、MRA、SGLT2i）的目标剂量或最大耐受剂量。上调药物剂量时监测血压、肾功能及电解质水平。

既往临床研究的事后分析、亚组分析或荟萃分析结果显示，HFmrEF的治疗多于HFrEF患者类似。HFpEF的治疗主要为药物治疗、非药物治疗及合并症管理。HFimpEF和HFrecEF患者的管理主要包括继续生活方式管理、维持药物治疗及维持CIED治疗，推荐在恢复后1~3年内每3~6个月，3年后每6~12月门诊随访一次。

临床上，肾功能异常和（或）高钾血症是启动和滴定GDMT治疗的常见障碍。在开始使用SGLT2i后，eGFR最初可能轻度下降，但SGLT2i长期有肾功能保护作用。对于合并高钾血症的患者，首先应进行低钾饮食教育，同时可优先使用SGLT2i，有助于缓解高钾血症。依据患者的血钾水平，调整GDMT相关药物或使用钾结合剂治疗。

建议在出院后1-2周即开始进行早期随访，2周1次，病情稳定后对大多数患者的合理间隔时间是每3-6个月评估1次，部分患者需要更频繁地监测和随访。

李波教授 提到，心衰患病率持续增加，死亡率高，社会经济负担重。中国是心衰大国，心衰患病率10余年内增长近50%，在这样的背景下，国家标准化心力衰竭中心的建立显得尤为重要。通过标准化的诊断路径和治疗方案，可以有效提高心衰患者的治疗效果，降低复发率，实现心衰患者的长期获益。

慢性心衰患者长期随访和管理的核心是尽可能长期维持足量GDMT药物治疗，注意多种药物联合应用时可能出现的不良反应情况，及时调整药物方案。已有众多研究证实，按照GDMT推荐的RAASi达标剂量，长期足剂量使用，可改善心衰患者的预后，但临床实际与GDMT存在差距。RAASi减量或停药增加全因死亡率，导致心衰患者死亡风险加倍。

影响心衰治疗实践实现GDMT的原因包括低血压、肾功能恶化等，高钾血症是影响GDMT（尤其是MRA）达标的原因之一。RAASi使用会增加高钾血症风险，MRA联合ACEi/ARB治疗心衰患者可增加10倍高钾血症风险。RAASi减量或停药增加全因死亡率，导致心衰患者死亡风险加倍。

慢性高钾血症患者需长期使用降钾药物以维持血钾稳定，其中新型钾结合剂助力心力衰竭合并高钾血症时RAASi的应用，全消化道特异性结合钾离子，实现快速降钾，不被人体吸收，不影响肝肾功能。多项临床研究循证证据支持其包括心衰患者在内的高钾血症急性期和长期慢性维持治疗，可通过预防心衰患者高钾血症复发，协助提高心衰药物剂量，减少再入院，降低医疗成本。

2024 CSC中国心力衰竭诊断和治疗指南更新，从指南层面建立了心衰高钾血症、RASi/MRA使用与钾离子结合剂的链接，明确了高钾血症的诊断切点，环硅酸锆钠作为指南唯一明确提及的钾离子结合剂用于维持RASi/MRA类药物的长期使用。

患者52岁男性，主因气促2周，加重1天入院。患者入院前2周出现活动后气促，间有咯血丝痰，外院以“肺炎”抗感染等对症治疗，入院前1天气促再发加重，端坐呼吸，伴有咳嗽、咳粉红色泡沫痰，伴大汗，遂来院就诊。NT-Pro-BNP 8453pg/ml，以“急性心力衰竭”收住入院。既往高血压病病史5年，血压最高200/110mmHg，2型糖尿病病史5年。查体呼吸24次/分，脉搏133次/分，双肺可闻及大量湿性啰音，心率133次/分，双下肢中度凹陷性水肿。初步诊断：1.急性心力衰竭；2.高血压病3级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.社区获得性肺炎。

• 心力衰竭 急性期处理：

非药物治疗：半卧位，低流量吸氧

药物治疗：呋塞米、重组人脑利钠肽、西地兰

去除诱因：头孢

完善相关检查，明确患者心衰类型为射血分数降低心衰，EF35%。使用新四联药物治疗，同时侦查心力衰竭病因，腹部彩超提示左上腹部实性包块，增强CT示：左侧肾上腺区占位，考虑肾上腺嗜铬细胞瘤。根据最新诊断结果，调整治疗方案，加用甲磺酸酚妥拉明片。患者症状缓解出院。

• 嗜铬细胞瘤发生心力衰竭的病理生理机制

1. 儿茶酚胺对心肌有直接毒性作用，造成心肌细胞坏死，引起心肌纤维损伤，导致心肌功能障碍

2. 血压急剧升高引起左室后负荷增加，左室充盈功能受损，充盈压升高

3. 嗜铬细胞瘤发生急性肺水肿时表现为儿茶酚胺性心肌病，节段性室壁运动减低，左室EF下降，造成心肌泵功能减低

吴锦旭教授 指出，嗜铬细胞瘤临床表现多样，对于不明原因的急性左心衰竭合并血压波动大的患者，排除常见病因后需警惕是个细胞瘤。标准规范化的“新四联”可进一步降低心虚管死亡的心衰恶化风险。

目前，GDMT在临床应用与指南推荐之间存在一定的偏差。首先，患者对药物的耐受性差异显著，这要求治疗方案必须进行个性化调整。其次，心衰患者通常伴随多种并发症，这使得药物选择和剂量调整变得复杂化。此外，患者对治疗的依从性也是一个关键问题，不规律的服药和不健康的生活方式会严重影响治疗效果。