ESC 2017│STEMI治疗未来的挑战——B. IBANEZ等多位专家就STEMI指南更新作深度解读

来自西班牙国家心血管研究中心的Borja Ibanez教授呼吁参会专家重视未来STEMI治疗中将遇到的挑战。今年发布的STEMI指南中有159条建议，其中证据级别为C类的指南建议占49%的比例，一些小研究和回顾性研究支持的指南建议占据了较大比例，这对真实世界的临床实践带来了不确定性。证据级别可能对未来研究带来的挑战表现在以下方面：⑴公众意识和紧急护理；⑵减少缺血／再灌注损伤；⑶（急性和长期）抗血栓治疗方法的改进；⑷β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂；⑸STEMI后患者的危险分层；⑹休克和左心室辅助装置；⑺心肌修复/抢救；⑻数据观察和真实世界证据的必要性；⑼实际临床研究的必要性。

西班牙国家心血管研究中心的Héctor Bueno教授深入探讨了STEMI质量指标的改进方法。Héctor Bueno教授首先概括了本次ESC公布的STEMI指南新的建议，并对比了2012版和2017版指南的执行标准和质量指标，2017版的新指南在质量指标方法上具有多处改进。真实世界中对STEMI患者的实际管理和最佳管理之间总是存在一定差距，2016年发表于European Heart journal上的一份急性心血管护理协会的意见书，对急性心肌梗死的质量指标作出了详细介绍，包括救治中心的资质和设施、再灌注策略、医院风险评估、住院治疗、出院后的二级预防、患者满意度和综合评价等。相关医疗机构对急性心肌梗死的质量标准严格执行，在实践中提出改进，方能促进提高STEMI救治水平。

2017 ESC AMI-STEMI指南中新增了MINOCA的章节，来自挪威奥斯陆大学的Stefan Agewall教授详细讲解了冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）的相关内容。根据2017年发表于European Heart journal上的一篇文章显示，MINOCA约占急性心肌梗死（AMI）患者的1～13%。MINOCA的诊断需要同时符合AMI和非阻塞性冠状动脉的诊断标准，即：⑴符合AMI标准；⑵冠脉造影显示非阻塞性冠状动脉（冠脉造影显示：任何潜在的梗死相关动脉无阻塞性冠脉狭窄≥50%）；⑶急性发作无明显临床特殊原因。MINOCA分为以下4类：⑴继发于冠脉病变（如斑块破裂、糜烂、冠脉夹层等）；⑵供需失衡（如冠脉痉挛和栓塞）；⑶冠脉内皮功能异常（如微血管痉挛）；⑷与冠脉病变无关（如心肌炎和Takotsubo综合征）。对这些患者应选择相应合适的检查和治疗手段。Stefan Agewall教授在总结中提到，MINOCA是一组多种机制综合的异质性疾病，有多种潜在的病因；需要通过准确、严谨的诊断流程来加以鉴别。临床上，我们还需要了解其治疗策略，以改善心血管终点。病因不同，MINOCA的治疗也存在差异。

比利时哈瑟尔特心血管研究中心的Pascal Vranckx博士详细讲解了STEMI患者急性心脏事件的处理原则，并强调了2017 ESC AMI-STEMI指南中一些新的建议。Pascal Vranckx 博士指出，新指南明确了第一次医疗接触（FMC）的定义，即：医生、护理人员、护士或急救人员首次接触患者的时间。目前STEMI患者的救治不仅限于医院，也可以在急救车中进行，因此新指南不再收入“Door-to-balloon”概念，而提出了“time 0”概念（STEMI的诊断时间）来选择再灌注策略。对于STEMI患者再灌注治疗策略以120分钟内能否完成PCI手术为基准，预计120分钟内可完成PCI，则选择直接PCI，并90分钟内完成再灌注；若预计PCI时间大于120分钟，则首选溶栓策略，从STEMI诊断到给予溶栓药物治疗的最长延迟时间为10分钟（I，A）。对心电图表现不典型、但出现缺血性症状的患者，如果表现为左、右束支传导阻滞，应该选择直接PCI策略。最后，Pascal Vranckx 博士强调，患者在成功溶栓后应在2～24小时（2012版指南为3～24小时）内进行常规造影，酌情予以PCI治疗。

来自挪威奥斯陆大学的Sigrun Halvorsen教授从STEMI患者出现相关症状时间来选择梗塞冠脉的再灌注策略。新指南建议，“STEMI诊断”时间，在12小时以内，有缺血症状的患者应行再灌注治疗（I，A）；超过12小时的患者，若存在症状进展提示缺血、血流动力学不稳定或致命性心律失常时，宜行直接PCI（I，C）；症状发作后就诊延迟但发作时间在12～48小时的患者，可考虑常规直接PCI（IIa，B）；超过48小时，无症稳定的状患者，建议行常规PCI手术（III，A）。基于EXAMINATION、COMFORTABLE-AMI、NORSTENT等研究，新指南建议直接PCI时应优先选择新一代药物洗脱支架（DES）代替裸金属支架（BMS）（I，A）。同时，对于有经验的术者，指南优先推荐经桡动脉行直接PCI（I，A）。根据TASTE、TOTAL研究结果，指南建议，直接PCI时不建议常规血栓抽吸（III，A）。此外，基于PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI、Compare-Acute等研究，STEMI合并多支血管病变的患者出院前应考虑常规的非IRA病变血管重建术（IIa，A）。

来自丹麦比斯珀比约大学附属医院心内科的Eva Prescott教授根据新指南建议，对STEMI患者的长期预后管理作了详细介绍。指南对于STEMI患者降脂方面增加了新的推荐，基于IMPROVE-IT和FOURIER研究，若患者LDL＞1.8 mmol／L(70 mg／dl)，则可以不考虑最大耐受剂量而给予额外的他汀类药物治疗（IIa，A）。基于专家意见，合并休克的STEMI患者行首次直接PCI时可选择完全血运重建策略（IIa，A）。对于高危胃肠道出血风险的患者，指南推荐质子泵抑制剂（PPI）与双联抗血小板治疗（DAPT）联合应用（I，B）。基于PEGASUS-TIMI 54研究，对于缺血风险高危的患者，应考虑使用替格瑞洛（60mg／d）和阿司匹林双联抗血小板治疗延长至3年时间（IIb，B）。对患者进行影像学检查和压力测试方面，在心梗后完全血运重建和优化药物治疗6～12周重复超声心动图，患者出院前LVEF≤40%，指南建议评估为一级预防ICD植入的潜在需要（I，C）。

来自瑞典奥斯陆大学的Stefan JAMES教授为参会专家作了“2017急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊治指南概述”的演讲。新版STEMI指南有19位撰稿人，同时有30位审稿专家提出了1224条评论和建议。指南全文包括159条建议，并参考了477篇文献，其中I类、IIa类、IIb类和III类推荐级别的建议分别有92条、38条、13条和16条，证据级别为A、B、C类的建议分别有37条、44条和78条。2017 ESC AMI-STEMI指南在介入路径、介入支架选择、完全血运重建、血栓抽吸、比伐卢定抗凝治疗应用、依诺肝素抗凝治疗应用、早期出院类别、替奈普酶的应用剂量等多方面均有新的重要建议。此外，新指南还设立了MINOCA（冠状动脉非阻塞型心肌梗死）和质量控制这两个新章节。