编译 | 赵珍珍
审校 | 刘毅
来源 | 古麻今醉大讲堂
无论从伦理道德、职业操守还是法律法规上，医师都必须尊重患者的知情权和自主权，即有能力的患者有权利对医疗行为作出决策。
具体地说，治疗前患者具有获得知情同意的权利并能够权衡利弊作出选择，而不是被迫同意。医师告知患者的内容应该是患者想知道的，而不是医师想让患者知道的。
实施麻醉和镇痛主要是为降低患者对各种有创操作的应激反应，使患者安全渡过围手术期，其中所带来的风险和收益需麻醉科医师向患者解释，麻醉前必须获得患者对麻醉操作的知情同意。
2017年1月Anaesthesia上，大不列颠及爱尔兰麻醉学会(AAGBI)发布2017版《麻醉知情同意指南》。与既往版本相比，更新版指南做出了哪些关键内容的更新？
麻醉科医师在风险告知，获得麻醉知情同意的过程中，应该注意什么？应该怎么做？AAGBI的这份指南，可能对我们有很多启发和教益。
指南概况
AAGBI在1999年颁布了第一版的《麻醉知情同意指南》，并于2006年重新修订。近十年，医学伦理和法律法规的改进和发展，促使AAGBI对《麻醉知情同意指南》进行了更新。
此次更新除了麻醉学专家之外还有重症医学专家和疼痛学专家的参与。英格兰、威尔士、苏格兰、爱尔兰和北爱尔兰联合王国各地的法律体系不尽相同，该指南的制订主要参考英格兰和威尔士的法律体系。
1、 尽早向患者告知麻醉及其相关风险，最好能够提供在线循证资源或者宣传册留待患者参考查询。择期手术患者应该在其入院前告知上述内容，最好在患者进行预评估或者预约挂号时就告知。尽管其他医师在与患者交流时也会谈及麻醉风险，但确保患者理解麻醉风险、获得麻醉知情同意应由麻醉科医师负责。
2、 除非在特殊情况下，择期手术患者进入手术室，等待麻醉诱导前一般不宜再告知新的内容。
3、 麻醉科医师告知患者的信息数量和性质取决于“该患者面临选择、需作出决定时需考虑的相关问题”。
4、 在对麻醉解释完毕后，麻醉科医师应该询问患者是否存在相关疑问，对患者的问题必须充分解答并记录在案。
5、 麻醉科医师应该将讨论的细节详细记录，重点指出风险、获益以及备选方案（包括不接受治疗）。
6、 为方便其他治疗进行的麻醉操作，不需要由患者签署另一份单独的同意书。
7、 知情同意是一个持续的过程，而不是一个单一的事件，可能需要反复讨论和确认，并在每个阶段进行记录。
8、 一个疗程中（如慢性疼痛），在每个单元疗程前都应该向患者确定是否同意继续治疗并进行记录，同时应充分讨论疗程中可能发生的风险、获益或替代治疗方案。
9、 如果患者坚持不想获知治疗过程中的风险（包括麻醉风险），麻醉医师需要向其解释后果，并书面记录。应当让患者明白，风险即使客观存在，如果他们不愿意了解，不会被强行详细告知。
10、2005年的心智能力法规（MCA）假定，每位成年人都具有独立进行医疗决策的能力。如果判定患者不具有独立进行决策的能力，应将证据记录在案。
MCA目标是使暂时丧失决策能力的患者尽可能恢复自我决策的能力，如果患者不能自我决策，对其治疗的决策必须确保患者获得最大收益。成人可以拒绝治疗方案或者签署长效授权书（LPA）委托代理人替自己做出决策，一项有效适用的生前预嘱或有效任命的健康和福利授权书是具有法律效力的。
（如果患者能预测到在疾病进展过程中自己可能丧失决策能力，但又想在那种时候有选择的接受或者拒绝某些医疗行为，就可以在自己还有能力时进行预决策，也就是生前预嘱。例如患者不希望在自己老年痴呆时进行姑息性的外科治疗，或者耶和华教徒拒绝输血治疗。但是“不进行复苏（DNAR）”不属于生前预嘱范畴。）
11、对16岁、17岁或者不满16岁的患者，麻醉科医师应该了解不同法律体系下他们是否具有知情同意能力，如果没有，应明确谁将作为他们的代理人签署同意书。
（在英格兰和威尔士，MCA认为16岁和17岁的患者对医疗行为有知情同意的能力，而且可以不需要获得其父母或者监护人的知情同意，但如果他们的决策会给自身带来不可逆的伤害，法院有权推翻其决策。16岁以下的儿童没有足够的能力理解医疗知情同意，当然也有例外，例如医师认为此患者拥有足够的智力和理解能力，但如果在知情同意时患者产生动摇，则判定他没有足够的自主能力。对16岁以下被判定有自主能力的儿童，医师要鼓励他们将治疗决策告知父母或监护人，但是如果患者拒绝，医师需要尊重他们的选择。）
12、如果计划让练习者进行临床操作，麻醉科医师应最大限度地降低风险并最大程度增加患者利益，而且要考虑达到相同目的教学替代方法。这些操作的同意书是否签署视具体情况而定。
麻海新知的点评
知情同意权是患者的一项重要权利。“知情同意权”最初来源于1946 年。当时，纽伦堡国际军事法庭制定的《纽伦堡法典》是关于人体试验的首个国际性文件。
知情同意最初指的是：在未取得患者或当事人在自由状态下的知情同意，就不应对他们进行任何医学试验的原则。而今，知情同意的原则由人体试验扩大到治疗，并已包含在患者权利之中。
麻醉知情同意书签字制度，在提高麻醉医疗质量，保证医疗安全，密切医患关系，减少医疗纠纷起到积极的作用。AAGBI指南中几个要点值得我们重视。
一、尽早进行麻醉知情同意：
原则上在患者进入手术室后等待麻醉诱导前不应再告之新的内容。这是因为在手术室内进行的知情同意会使患者处于更加焦虑状态，患者也没有足够的时间进行选择。即使对于门诊手术或日间手术，麻醉科医师也应给患者留出足够时间以便其对麻醉做出选择。
二、风险告知应尽可能具体：
在进行麻醉谈话时应该根据患者具体情况进行有针对性的风险告知，而不是将麻醉知情同意书上的所有内容都告知患者。这就需要麻醉科医师必须具有一定的麻醉学知识和临床经验，能够根据患者病情及其手术类型做出风险预判及防范措施的制定，做到有的放矢，并能够熟练的回答患者的提问，从而使患者更好地理解麻醉风险，并取得患者的信任。
三、知情同意的法律效力：
虽然麻醉知情同意书的签订具有法律效力，但是它强调的是患者的知情权利，决策权力，以及医师的义务和责任，因此即使医师已告知患者风险，并取得患者同意，当不良事件发生后，是否构成医疗事故还应由医疗机构鉴定才能做出决定。
四、独立签署，做好记录：
“舒适化”医疗的广泛开展，麻醉科医师参与的医疗诊断、医疗治疗的项目越来越多。尽管在AAGBI指南中提及“为方便其他治疗进行的麻醉操作不需要由患者签署另一份单独的同意书”，但在我国现行医疗体制下，麻醉科医师无论进行任何麻醉相关操作时，都应签署独立的知情同意书，并做好麻醉记录。
原始文献：
Yentis SM, Hartle AJ, Barker IR, et al. AAGBI: Consent for anaesthesia 2017: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2017 Jan;72(1):93-105. doi: 10.1111/anae.13762.
